老年腹部外科患者術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持和護(hù)理

[摘要] 目前，老年病人（≥65歲）在外科住院病人中比例呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中40%-60%有不同程度營(yíng)養(yǎng)不良而需治療。營(yíng)養(yǎng)復(fù)蘇在外科病人術(shù)前準(zhǔn)備中，尤其對(duì)老年、危重并營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸有重要作用，逐漸成為術(shù)前準(zhǔn)備工作中重要的組成部分。近年的臨床研究證明，外科治療前有效正確的營(yíng)養(yǎng)支持及術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)是更安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方式，尤其適于老年病人，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和創(chuàng)傷后高分解代謝水平，利于早期恢復(fù)正氮平衡與創(chuàng)傷修復(fù)。合理的營(yíng)養(yǎng)支持可減少吻合口漏和切口裂開的發(fā)生，同時(shí)提高免疫力，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡越大的直腸癌患者，越容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良且有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

[關(guān)鍵詞] 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)；腸道營(yíng)養(yǎng)；護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.399 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1523-02

目前，老年病人（≥65歲）在外科住院病人中比例呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，其中40%-60%有不同程度營(yíng)養(yǎng)不良而需治療。營(yíng)養(yǎng)復(fù)蘇在外科病人術(shù)前準(zhǔn)備中，尤其對(duì)老年、危重并營(yíng)養(yǎng)不良者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸有重要作用，逐漸成為術(shù)前準(zhǔn)備工作中重要的組成部分。近年的臨床研究證明，外科治療前有效正確的營(yíng)養(yǎng)支持及術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)是更安全、經(jīng)濟(jì)、有效的方式，尤其適于老年病人，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和創(chuàng)傷后高分解代謝水平，利于早期恢復(fù)正氮平衡與創(chuàng)傷修復(fù)。合理的營(yíng)養(yǎng)支持可減少吻合口漏和切口裂開的發(fā)生，同時(shí)提高免疫力，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡越大的直腸癌患者，越容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良且有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

1 營(yíng)養(yǎng)狀況的特點(diǎn)

老年人隨著年齡的增加，機(jī)體構(gòu)成成分發(fā)生變化，器官功能減退，對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求和代謝能力也隨之減退。因此青壯年的熱量需要對(duì)老年人來說是過多的。而納入過多的能量對(duì)于老年人的代謝能力無疑是超負(fù)荷的，不論在術(shù)前還是術(shù)后，對(duì)器官功能（肝、腎、肺等）都會(huì)造成不利影響。

2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的原因

外科手術(shù)病人術(shù)前存在許多原因，如疾病本身、腫瘤消耗、胃腸道梗阻等，不能獲得足夠的營(yíng)養(yǎng)，尤其是老年人功能衰退，感覺遲鈍，免疫力低下，疾病不易早期發(fā)現(xiàn)，病程長(zhǎng)，容易導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)后機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，分解代謝明顯增高、耗能途徑異常，而利用外源性氨基酸和能量的功能受限，這一復(fù)合因素降低了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持的效果。老年結(jié)腸癌患者術(shù)前有30%-50%存在顯性營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后有近40%-70%出現(xiàn)顯性營(yíng)養(yǎng)不良，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高，特別是蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良在外科老年患者中普遍存在。

3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（EN），EN的方式可經(jīng)口服或管飼飲食，PN選用外周靜脈或經(jīng)外周靜脈的中心靜脈途徑的中心靜脈途徑進(jìn)行輸注。術(shù)前需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的病人可借助內(nèi)窺鏡將營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管放置于消化道病變的遠(yuǎn)端，采用鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)前預(yù)防性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的作用有：①增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)儲(chǔ)備，提高術(shù)后血清蛋白水平。②改善腸道粘膜屏障作用，增強(qiáng)胃腸道免疫功能。③加快腸道消化吸收功能恢復(fù)，促進(jìn)機(jī)體代謝。EN具有符合生理狀態(tài)，保護(hù)胃腸黏膜，防止菌群易位，以及使用簡(jiǎn)便、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是存在消化道功能的病人的首選。但它受病人的食欲、消化道癥狀（惡心、嘔吐、腹瀉）、術(shù)前準(zhǔn)備等影響，因此，術(shù)前病人不宜接受EN，或單靠EN不能滿足機(jī)體代謝需要，所以通常首選PN。PN尤其有利于胃腸道功能有明顯障礙的病人，較EN更容易糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡。

4 老年?duì)I養(yǎng)支持的護(hù)理

4.1 腸外營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

4.1.1 營(yíng)養(yǎng)液配制 需在專用配液室及層流凈化配液操作臺(tái)，采用“三合一”方法，在嚴(yán)格無菌操作技術(shù)下先將微量素加入氨基酸中，將各種電解質(zhì)、胰島素加入葡萄糖溶液中，維生素類加入脂肪乳劑中，以氨基酸―糖―脂肪的順序混入3L靜脈輸液袋中。一般患者在營(yíng)養(yǎng)液中按1∶10加入胰島素，血糖增高時(shí)可根據(jù)血糖值，酌情增加胰島素量，最多可加至1∶2的比例。配制好的營(yíng)養(yǎng)液放置4℃恒溫箱中保存?zhèn)溆茫铋L(zhǎng)可保留24h。

4.1.2 觀察與監(jiān)測(cè) 應(yīng)用TPN期間，每日監(jiān)測(cè)尿糖4次，每3日測(cè)定糖1次隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。定期測(cè)定血糖和電解質(zhì)，根據(jù)結(jié)果及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整配方中胰島素的用量加以調(diào)控血糖。

4.1.3 靜脈護(hù)理 由于老年人的血管彈性差，仍然避免不了靜脈炎的發(fā)生，工作中需多加以注意。

4.1.4 營(yíng)養(yǎng)液滴速的控制 輸入TPN液要?jiǎng)蛩伲?4小時(shí)內(nèi)連續(xù)輸入，使24小時(shí)內(nèi)血糖處于穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)用輸液泵準(zhǔn)確地維持恒定的滴注速度，有利于營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的利用，減少了胃腸外營(yíng)養(yǎng)中因輸液速度不均造成的代謝紊亂并發(fā)癥。高血糖是TPN過程中的常見并發(fā)癥，手術(shù)及創(chuàng)傷后機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激性的血糖代謝紊亂，如果輸入過快或濃度過高的葡萄糖極易發(fā)生高血糖，尤其原有糖尿病者甚至可能發(fā)生高滲性非酮性昏迷。

4.1.5 PN輸注時(shí)間長(zhǎng)，可為患者提供帶有滑輪的輸液架，幫助患者下床活動(dòng)。

4.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

4.2.1 觀察 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可通過口服和鼻飼管進(jìn)入體內(nèi)，口服營(yíng)養(yǎng)液需在開瓶后24小時(shí)內(nèi)用完，一般無不良反應(yīng)。

4.2.2 管道護(hù)理 妥善留置管道，做好固定，以方便病人活動(dòng)為宜。做好導(dǎo)管宣教，向病人解釋導(dǎo)管的意義，防止拔管。

4.2.3 三度 熟練掌握營(yíng)養(yǎng)液的輸注方法：掌握好營(yíng)養(yǎng)液的滴度、溫度和濃度，合理使用抗生素，可有效地控制腹瀉。為了防止?fàn)I養(yǎng)液堵塞管腔，每次輸注前后均以溫開水沖洗管道。

4.2.4 體位 注營(yíng)養(yǎng)液時(shí)，病人可取半臥位，防止液體反流。輸后，保持半臥位30-60min。

4.2.5 心理護(hù)理 經(jīng)常與病人溝通，了解病人營(yíng)養(yǎng)治療情況及感受。通過緩解焦慮情緒促進(jìn)患者的食欲。

4.3 飲食護(hù)理 在進(jìn)餐前，主動(dòng)介紹食物的口味，創(chuàng)造熱烈的進(jìn)食期待，同時(shí)在早晚餐是盡量開燈供暖，創(chuàng)造明亮溫暖的飲食環(huán)境，避免患者在陰暗寒冷的環(huán)境中進(jìn)餐。還可以鼓勵(lì)家人與老人一同進(jìn)餐，增加家庭進(jìn)餐氣氛，使病人增強(qiáng)食欲。

5 小 結(jié)

據(jù)調(diào)查，普外科患者中營(yíng)養(yǎng)不良者占28.3%，其中老年人、惡性腫瘤、腹部手術(shù)病人比例較高，分別為18.1%，19.7%，18.1%。可想而知，普外科老年腹部手術(shù)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂觀。造成老年腹部手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良的原因除了疾病本身的因素之外，還有生理功能減退，飲食習(xí)慣等因素。我們除了對(duì)病人的疾病評(píng)估之外，還應(yīng)對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)不良者，術(shù)前要適當(dāng)輸血和營(yíng)養(yǎng)支持，使血紅蛋白大于9g/L，白蛋白大于30g/L，術(shù)后一周常規(guī)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，切口一般延遲至術(shù)后2周拆線。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間一般認(rèn)為在7-14d，時(shí)間過短，營(yíng)養(yǎng)支持難以達(dá)到效果。張仁玲等認(rèn)為，支持時(shí)間主要取決于病變性質(zhì)。良性疾病的支持時(shí)間不受限制，可待營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善后再進(jìn)行手術(shù)，惡性腫瘤應(yīng)考慮營(yíng)養(yǎng)支持本身及手術(shù)延遲帶來的潛在危險(xiǎn)，支持時(shí)間不宜超過14d，應(yīng)在盡可能使其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善后早期手術(shù)。高齡患者的手術(shù)耐受性差，手術(shù)危險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥較高，做好成分的術(shù)前準(zhǔn)備，給予合理營(yíng)養(yǎng)支持，是提高手術(shù)成功率促進(jìn)患者康復(fù)的重要條件。總之，加強(qiáng)老年病人圍手術(shù)期的營(yíng)養(yǎng)支持，可減少病人住院時(shí)間，減少并發(fā)癥，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，對(duì)其術(shù)后的康復(fù)作用很大。

參考文獻(xiàn)

[1] 黃明君，等.NRS-2002評(píng)估術(shù)前直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況和護(hù)理對(duì)策[A].護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24（20）：1854-1855.