胰十二指腸切除術后上消化道出血的原因及對策

[摘要] 目的 探討胰十二指腸切除術（PD）后上消化道出血（UCIH）的原因及防治。方法 回顧性分析我院50例行胰十二指腸切除術患者的臨床資料。結果 10例患者發生UCIH，死亡1例。其中應激性潰瘍出血3例，胃腸吻合口出血5例，胰腺斷面出血2例，3例行綜合內科治療，2例止血成功；1例死亡。7例行手術止血均止血成功。結論 術前膽紅素水平和術中輸血量是術后發生UGIH的相關因素。早期出血以吻合口出血為主應以手術治療為主，晚期出血以吻合口潰瘍或應激性潰瘍為主，應以內科保守治療為主。

[關鍵詞] 胰十二指腸切除術；上消化道出血

文章編號：1004-7484（2014）-03-1361-01

PD是治療膽總管下段癌、胰頭癌、十二指腸乳頭占位等疾病的常用的手術方法。其術后并發癥較多，且后果嚴重，往往可導致患者死亡。現將我院50例行胰十二指腸切除術患者的臨床資料根系報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院自2006年5月——2012年5月本共收治了50例行胰十二指腸切除術的患者，其中男性37例，女性23例，年齡約在38歲-64歲，平均58.5歲。原發病為胰頭癌18例，十二指腸乳頭癌22例，壺腹癌6例，膽總管下段癌4例，其中10例術后發生UCIH，男6例，女4例。患者臨床表現為嘔血、黑便或血便，常伴有血凝塊。早期出血7例，晚期出血3例。出血前均出現不同程度的胰漏，腹腔引流出米湯樣液體，引流液淀粉酶明顯高于正常值。臨床表現為嘔血、黑便或血便，常伴有血凝塊。

1.2 方法

1.2.1 早期手術治療 早期7例出血的患者，其中2例術中發現胰腺斷面出血，給予縫扎止血；5例術中見胃腸吻合口出血，給予切開空場前臂后找到出血點縫合切口，在胃腸吻合口遠端做空腸造瘺。

1.2.2 晚期內科保守治療 給予善寧、洛賽克等藥物治療和胃鏡下噴灑止血藥物等治療。3例患者中2例止血成功，有1例患者術后第20天發生胰胃吻合口大出血，胃鏡檢查發現胃腔內大量血凝塊，胰胃吻合口處有一支黏膜下動脈被腐蝕后呈活動性出血；非手術治療無效，急診再次手術探查發現殘胃由于大量血凝塊填充而出現胰胃吻合口破裂，且由于胰液的腐蝕而造成腹腔干破裂出血，失血量達3000ml，終因無法止血而死亡。

2 結 果

3例應激性潰瘍出血患者治療后2例止血成功，1例死亡；5例胃腸吻合口出血和2例胰腺斷面出血的患者經手術治療后均止血成功。

3 討 論

胰十二指腸切除術后并發癥較多，出血是一種嚴重并發癥，出血發生率在6.2%-0.5%左右，晚期出血死亡率高達60%左右由胰漏腐蝕腹腔血管所致。常見的有胃十二指腸動脈殘端出血、肝總動脈出血、腹腔干出血、第一支空腸動脈出血、胰腺鉤突系膜小動脈出血、胰腺斷端出血等，分為腹腔內出血和胃腸道出血兩種。早期出血在術后3日左右，晚期出血多在7日左右。但也有個別病例術后1個月才出血[1-2]。引起出血的原因有：早期主要是技術相關性問題，如病人凝血機制本身就差，手術創面大手術止血不徹底導致術后出血。晚期出血多為胰漏和雙重感染以及應激性潰瘍，甚至胰液或感染侵蝕血管致大出血。術后應激性潰瘍的發生率上升，使得消化道出血的可能性增大[3]。研究表明，術后胰漏并晚期出血患者，術前總膽紅素通常較高，術前高膽紅素血癥（總膽紅素≥300μmol/L）、腹腔感染及術中出血量、胰腺水腫程度與術后胰漏并晚期出血呈正相關[3]。有報道，術中淋巴結清掃、血管骨骼化造成血管壁損傷、假性動脈瘤形成等亦是PD術后胰漏并晚期出血的高危因素。PD術后晚期患者可表現為嘔血、黑便或血便，有時并不伴有腹腔引流管的出血。應采取積極治療方案，絕大多數病人在抗休克的同時，要再次手術。

對于早期出血的患者外科手術治療是首選的方法，因為早期出血往往出血量較大，甚至出現休克危及生命。有條件的醫院可行腹腔動脈和腸系膜上動脈造影檢查，經血管造影可發現出血部位，然后進一步應用導管介入技術高選擇性栓塞出血部位近段血管，從而達到止血目的；對于出血較迅猛，說明血管破裂較大，TAE失敗、定位穿刺引流失敗或腹腔引流管已拔除的病例，應再次開腹手術。術中通常需切開胰腸吻合口才能找到或明確出血部位予以止血，止血后需重建胰腸吻合口，因胰腸吻合口此時水腫明顯，常造成重建困難，較多病人術后仍有胰漏。需保持術后引流通暢，可使用雙套管引流，避免術后胰液引流不暢造成感染或血管再次腐蝕出血，胰液外引流也不失為減少術后胰漏的一種很好的方法。后常規應用生長抑素、質子泵抑制劑、腸外營養及抗生素等，保持引流通暢，可有效減少2次手術后感染和再出血等并發癥，提高治療率。對于晚期出血的患者首先考慮的是內科治療，如果內科治療效果不佳或者出血較多還應及時手術治療。

綜上所述術早期出血以吻合口出血為主應以手術治療為主，晚期出血以吻合口潰瘍或應激性潰瘍為主，應以內科保守治療為主。

參考文獻

[1] 葉云奎，陳公高，廖毅，等.胰頭十二指腸切除術并發癥防治體會[J].肝膽胰外科雜志，1996，8（2）：72.

[2] 朱立元，張偉，蓋寶東，等.胰十二指腸切除術早期并發癥及死亡病例分析[J].腹部外科雜志，1997，10（4）：165-167.

[3] Balachandran P，Sikora SS，Raghavendra Rao RV，et al.Haemorrhagic complications of pancreaticoduodenectomy[J].Anz J Surg，2004，74（11）：945.