100例高齡食管癌及賁門(mén)癌術(shù)后心肺并發(fā)癥的防治

[關(guān)鍵詞] 高齡食管癌；賁門(mén)癌手術(shù)后；心肺并發(fā)癥；防治

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.250 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1411-01

高齡食管癌和賁門(mén)癌手術(shù)后心血管疾病及肺部感染是常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)告30%-35%以上，處理較為困難，死亡率高，因此應(yīng)特別注意防治，我院心胸外科，1985年6月——2012年12月，共手術(shù)治療高齡食管癌和賁門(mén)癌100余例，術(shù)前進(jìn)行充分準(zhǔn)備，術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，心臟保護(hù)和有效的呼吸道護(hù)理等措施，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了手術(shù)成功率，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 年齡及性別 本組男性82例，女性18例，年齡70-82歲，其中70–75歲76例，75-80歲20例，80歲以上4例，最大歲數(shù)82歲。

1.2 病變及手術(shù) 食管癌58例，其中上段食管癌11例，中段食管癌22例，下段食管癌25例，賁門(mén)癌42例，本組100例均做了食管鋇餐檢查，X線(xiàn)征象均有不同程度食管粘膜潰破，中斷，管壁僵硬，蠕動(dòng)減弱或消失，管腔狹窄，不規(guī)則充盈缺損及食管擴(kuò)張等表現(xiàn)，病變5cm以下18例，占18%，5-7cm53例，占53%，7-10cm26例，占26%，10cm以上3例，占3%，左側(cè)開(kāi)胸76例，胸腹聯(lián)合切口6例，經(jīng)腹切口8例，頸胸腹三切口17例，主動(dòng)脈弓上食管胃吻合32例，主動(dòng)脈弓下食管胃吻合12例，結(jié)腸移植食管重建術(shù)2例，空?qǐng)鲆浦彩彻埽請(qǐng)鰎ox-y吻合4例，賁門(mén)癌全胃切除6例。

1.3 病理診斷及分期 鱗癌56例，腺癌28例，粘液腺癌7例，鱗腺癌9例，臨床病理分Ⅲ期48例，Ⅱ期40例，Ⅰ期10例。

1.4 術(shù)前合并疾病 多數(shù)高齡食管癌、賁門(mén)癌的患者，術(shù)前都有不同程度的合并癥，本組合并癥42例，合并兩種以上18例，占18%，合并冠心病34例34%，心電圖異常16例，16%，高血壓26例，26%腦血栓6例占6%，慢性支氣管炎8例，占8%，肺氣腫2例，占2%，肺結(jié)核1例，占1%，支氣管擴(kuò)張1例，占1%

1.5 治療結(jié)果及合并癥 本組100例高齡食管癌及賁門(mén)癌，病變?nèi)壳谐呛峡诏洶l(fā)生4例，治愈出院97例，死亡3例，經(jīng)隨訪，三年生存62例，占62%，五年生存34例，占34%，發(fā)生并發(fā)癥18例，其中肺炎6例，肺不張4例，呼吸衰竭3例，心肌梗塞3例，死亡1例，其中一例死于術(shù)后，雙側(cè)肺炎，持續(xù)高熱不退，氣管大量膿痰，雙肺啰音，X線(xiàn)雙肺片狀陰影，另一例死于術(shù)后第四天，高熱誘發(fā)心肌梗塞，還有一例死于術(shù)后吻合口瘺，體質(zhì)虛弱，2例呼吸衰竭，給予氣管切開(kāi)，呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)2周積極搶救治愈，4例肺不張經(jīng)纖維支氣管鏡緊急吸痰后肺復(fù)張。

2 討 論

我們認(rèn)為高齡食管癌和賁門(mén)癌患者，由于年老體弱，各臟器功能不同程度減退，代償能力差，機(jī)體免疫功能低及術(shù)前并發(fā)癥多，經(jīng)胸手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)肺的生理功能影響較大，加上術(shù)后的疼痛，也限制了呼吸運(yùn)動(dòng)，使氣道內(nèi)分泌物不易排出，積存于氣道內(nèi)，術(shù)后早期易繼發(fā)感染，或引起肺炎，肺膿腫、膿胸等，因此充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，謹(jǐn)慎的麻醉處理和術(shù)中操作，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，對(duì)預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生是非常重要的。

2.1 術(shù)前充分準(zhǔn)備是預(yù)防并發(fā)癥的有力措施 文獻(xiàn)報(bào)道，食管癌和賁門(mén)癌術(shù)后心肺并發(fā)癥的發(fā)生率一般在30-35%，高齡患者發(fā)生率高，本組術(shù)前采取有效措施減少并發(fā)癥的發(fā)生，本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率18%，其主要原因?yàn)椋g(shù)前進(jìn)行細(xì)致檢查，了解各臟器功能，并針對(duì)存在的并發(fā)癥進(jìn)行緊急治療，對(duì)長(zhǎng)期吸煙者，術(shù)前禁煙一周以上，對(duì)慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，術(shù)前產(chǎn)常規(guī)使用抗生素。術(shù)前一周進(jìn)行霧化，ICS治療，給予糖皮質(zhì)激素，降低呼吸道的炎癥，糖皮質(zhì)激素通過(guò)抑制炎癥細(xì)胞的過(guò)移和活化，抑制細(xì)胞因子的生成，抑制炎癥介質(zhì)的釋放，并增強(qiáng)平滑肌細(xì)胞β2受體的反應(yīng)性，多靶點(diǎn)保護(hù)術(shù)后患者的呼吸道，控制呼吸道炎癥，講清咳痰排痰的重要性，并進(jìn)行實(shí)際訓(xùn)練，冠心病及心電圖的異常，術(shù)前靜滴復(fù)方丹參和激化劑，改善心肌供血，預(yù)防心功能衰竭和心律失常，對(duì)高血壓患者予以緩慢降壓，達(dá)正常后至少維持一周左右。

2.2 加強(qiáng)心肌保護(hù)和呼吸道的護(hù)理，減少并發(fā)癥是提高手術(shù)療效的關(guān)鍵 高齡病人心輸出量減少，冠狀動(dòng)脈灌注量相對(duì)減少，心肌氧利用率，收縮率均明顯降低，加之周?chē)h(huán)血管阻力增加，各種負(fù)荷和運(yùn)動(dòng)所致的，心血管系統(tǒng)恢復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，因此必須注意手術(shù)前后心肌保護(hù)，應(yīng)用心臟保護(hù)藥物，術(shù)中術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，控制血壓正常水平，術(shù)后持續(xù)低流量吸氧，是預(yù)防心律失常的有效方法，高齡食管癌和賁門(mén)癌患者，術(shù)后易發(fā)生肺部感染，呼吸衰竭，是造成死亡的最大的威脅，因此加強(qiáng)術(shù)中術(shù)后呼吸道管理，保持呼吸道通暢，是保證手術(shù)安全，提高手術(shù)療效的關(guān)鍵，麻醉過(guò)程中，要避免通氣不足，缺氧，低血壓，手術(shù)結(jié)束，吸出呼吸道分泌物，清醒后鼓勵(lì)咳痰，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用藥物，解除支氣管痙攣，有效排痰，利用有效的抗生素控制炎癥，痰多粘稠不易咳出的給予纖維支氣管鏡吸痰，必要時(shí)可氣管切開(kāi)和機(jī)械輔助呼吸，本組2例呼吸衰竭先兆的病人，給予氣管切開(kāi)，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，經(jīng)過(guò)兩周積極搶救和治療，痊愈出院，本組8例肺不張，經(jīng)纖維支氣管鏡吸痰后，全肺復(fù)張改善通氣功能。高齡食管癌和賁門(mén)癌的病人，心肺儲(chǔ)備能力低，對(duì)開(kāi)胸耐受力差，術(shù)中操作輕柔，避免過(guò)度牽拉和擠壓心肺，盡可能的縮短手術(shù)時(shí)間，減少創(chuàng)傷，切除和吻合時(shí)，需防范消化道分泌物感染胸腔，術(shù)中間斷使肺復(fù)張，術(shù)畢仔細(xì)檢查肺，保證其充分膨脹，這樣可以有效預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。