活動平板運動試驗并發暈厥16例分析

[關鍵詞] 活動平板運動試驗；暈厥；分析

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.161 文章編號：1004-7484（2014）-03-1346-02

活動平板運動試驗（TET）是臨床上用于無創檢測冠心病的重要檢測方法，具有簡便、無創、相對安全等特點。該檢查雖然相對安全，但仍有0.01%-0.02%并發癥發生。現就我院近6年來在活動平板運動試驗中并發暈厥的16例病人的臨床資料分析報導如下。

1 數據方法

1.1 一般數據 嚴格按照TET的適應癥和禁忌癥選擇病例，所有病例系我院2006年6月至2012年6月間就診的TET患者，在活動平板運動試驗中發生暈厥16例，男性9例，女性7例，年齡26-67（44.7±12.6）歲

1.2 試驗方法及運動終止指證

1.2.1 試驗方法 所有患者均采用標準Bruce方案進行次級量平板運動試驗，目標心率=（220-年齡）x0.85。運動前常規記錄12導聯心電圖，運動中及運動后實時監測12導聯心電圖和血壓。運動終止即刻和運動后2、4、6min均描記12導聯心電圖，運動后觀察10min以上。

1.2.2 平板運動試驗終止絕對指征[1] 運動試驗中收縮壓下降超過基礎血壓值10mmHg，并伴有其它缺血征象、中重度心絞痛、逐漸加重的神經系統癥狀（如共濟失調、眩暈或暈厥前期）、低灌注體征（如發紺或蒼白）、受試者要求終止運動、持續性室性心動過速、ST段抬高≧0.1mV。

2 病例分析

病人，男，65歲運動至5min，心電圖顯示Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯ST段約抬高（0.10-0.15）mv，V4-V6導聯ST段水平壓低（0.2-0.3）mv，此時病人訴胸悶，遂終止運動，運動終止即刻，心電圖Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯ST段約抬高（0.2-0.3）mv，血壓測不到，心率36次/min，病人出現黑蒙、出汗、暈厥先兆，立即將病人取平臥位，測血壓60/40mmHg（1mmHg=0.133kpa），心率48次/min，感眩暈、出汗，給予對癥處理后約1min左右，心電圖Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯ST段回將至基線，心率62次/min，約5min左右，病人血壓漸穩定于90/60mmHg，收住院，行冠狀動脈造影顯示：右冠狀動脈近段90%局限性狹窄。另15例病人暈厥發生于運動后（1-6）min，運動中無心絞痛癥狀，心電圖無ST-T改變或嚴重心律失常，運動后（1-6）min出現突然頭暈、黑蒙、冷汗、面色蒼白、惡心，不能站立，發作時心電監護示嚴重竇性心動過緩11例，交界性逸搏4例，無明顯ST-T改變，血壓（70±10）/（40±10）mmHg，出現以上情況后，立即將病人取平臥位，建立靜脈通道，其中兩例給予阿托品1mg靜脈推注，經上述處理后數分鐘內癥狀基本緩解，心率、血壓恢復正常。進一步追查病人無胸痛不適，心電圖無動態ST-T改變，心肌損傷標志物陰性，超聲心動圖無節段性室壁運動障礙或心功能下降。食道調搏和Hoter檢查不支持病態竇房結綜合征，腦電圖無異常。

3 討 論

活動平板運動試驗是20世紀70年代開始應用于臨床的標準心電圖分析運動負荷試驗，對冠心病診斷的敏感性為68%，特異性為77%[2]。據文獻報導死亡率在萬分之一左右，試驗中可能出現的并發癥有低血壓、充血性心力衰竭、嚴重心律失常、心肌梗死、急性中樞神經系統事件。我科近6年來在活動平板運動試驗中有16例出現暈厥并發癥，分析暈厥的原因，可能有以下兩種：①血管迷走性暈厥，本組中15例為運動終止后出現暈厥并發癥，運動試驗結果為陰性，癥狀、心率、血壓變化以及癥狀緩解等特點符合血管迷走性暈厥。血管迷走性暈厥，其發生機制為神經介導性：人體在直立運動時，一方面，由于重力作用，部分血液淤積于下肢，回心血量減少，心輸出量亦隨之減少，另一方面，機體為了滿足下肢肌肉收縮需要較多的氧氣和能量，下肢血管大量開放。造成流動在下肢的血流量進一步增多，并且血液量隨著運動量和肌肉收縮力的增加而增加造成回心血量和心輸出量進一步減少。正常人一方面通過心臟的節律性收縮和舒張，另一方面通過下肢肌肉的節律性擠壓血管，促使靜脈血回流到心臟。這個過程就是體內血液重新分布的過程。運動終止后，肌肉節律性收縮停止，血液會因慣性勤務重力關系大量積聚在下肢，回心血量及心輸出量再次減少，機體靠神經體液的調節來增加回心血量，即在運動后一定時間內，心臟保持較高水平的節律性舒縮外，也即心率是逐漸減慢的過程；此時血管不再依靠肌肉的擠壓而自行舒縮，心臟及血管活動保持在“亞運動”狀態，表現出體內血液重新分布的正常反應，以維持包括大腦在內的重要臟器的血供。但對于血管迷走神經暈厥患者，由于存在自主神經調節障礙，體內血液重新分布的反應能力下降，不能保證回心血量，盡管心臟能夠保持高頻率舒縮，但卻處于“空排”狀態，結果導致反射性迷走神經興奮，心率和或血壓驟降，發生暈厥，面色蒼白、出汗、惡心、乏力等自主神經功能紊亂的表現。②心源性暈厥，本組中1例運動終止即刻出現的暈厥，結合運動中有心絞痛癥狀及心電圖改變，且其后的冠狀動脈造影顯示：右冠狀動脈近端病變，考慮心源性暈厥。機制為冠狀動脈近端嚴重狹窄或痙攣造成嚴重、透壁心肌缺血[3]。

為防止平板運動致暈厥的發生，除了嚴格掌握運動禁忌證外，我們認為還應做到以下幾點：①向患者作詳細的解釋工作，說明檢查目的、檢查過程，消除患者緊張情緒。②運動前不應飲酒、冰水、禁止吸煙至少1h。③運動前24h停用受體阻滯劑、血管擴張劑和中樞神經鎮靜劑等藥物。④不宜空腹運動。⑤運動中嚴密觀察患者的面色、血壓、心率及心律變化，如增加運動負荷，收縮壓不升反降，心率降低或出現嚴重心律失常，應停止試驗。⑥如患者出現頭暈、惡心、面色蒼白、出汗等暈厥的前期癥狀，應立即終止試驗，患者平臥則癥狀很快消失。采取以上措施，可有效預防活動平板運動試驗暈厥的發生。

參考文獻

[1] 張新華，編譯.胡申江，審教.2002年ACC/AHA心電圖運動試驗指南簡介[J].心電學雜志，2004，1：50-51.

[2] Braunwald.心臟病學[M].陳灝珠，譯.第5版.北京：人民衛生出版社，2001：153.

[3] 盧喜烈.多導同步心電圖分析大全[M].北京：科學技術出版社，1999：382-388