剖宮產術后硬膜外腔單次注入嗎啡鎮痛的臨床意義

[關鍵詞] 剖宮產術后；嗎啡鎮痛；臨床意義

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.201 文章編號：1004-7484（2014）-03-1375-01

隨著社會的進步和人們生活水平的日益提高，國內醫學界和廣大患者對于手術后疼痛是一種自然現象的錯誤想法有了新的認識。以前人們認為手術后疼痛不可避免，只能忍受，或僅僅將術后疼痛理解為切口疼痛，只存在不適或難受的心理感受，加上患者對麻醉性鎮痛藥物的錯誤認識和過分恐懼，使術后疼痛嚴重影響病人恢復的這一問題被忽視了，術后疼痛是機體受到手術傷害后的一種反應，包括生理，心理和行為上的一系列反應，直接影響術后康復。術后疼痛不但使循環，呼吸，消化，內分泌，免疫，凝血等系統發生改變影響刀口愈合，而且劇烈的疼痛還可以造成精神創傷，可以帶來焦慮，失眠，恐懼等。尤其是剖宮產術后及合并妊娠高血壓疾病的病人，手術的疼痛，加上子宮收縮帶來的疼痛，給病人的精神上帶來極大的痛苦，直接影響病人的生命體征。為了減輕病人的痛苦，我們多年來一直嘗試不同的鎮痛方法，但我們是基層醫院，醫療資源有限，隨著新型農村合作醫療制度的不斷完善，廣大農村患者比較多，一面是新農合單病種收費的限制，一面是術后鎮痛昂貴的費用，在此相互矛盾的基礎上，我科從2011年起，通過3年時間對600例剖宮產病人硬膜外腔單次注入嗎啡鎮痛效果做了嚴密的臨床觀察和評估。現對嗎啡應用于剖宮產病人術后鎮痛的優點，副反應及處理方法進行詳細介紹：

1 優 點

新農合單病種收費是國家對廣大農村患者提供的基本醫療保障，是建設小康社會，構建和諧社會的需要，在既不超出單病種收費標準，又能讓病人術后得到舒適的鎮痛效果，我們應用了嗎啡單次鎮痛不但節省了病人對鎮痛泵，局麻藥物這一部分開支，也減少了術后PCEA鎮痛的并發癥。我們通過對剖宮產術后病人的長期觀察，硬膜外腔單次注入嗎啡起到了滿意的鎮痛效果，同樣也可以阻滯剖宮產術后切口疼痛和子宮收縮帶來的宮縮痛。由于剖宮產病人孕期大多營養旺盛，體重增加明顯，在加上老百姓對產褥期傳統觀念的影響，病人大量出汗，翻身時護理不當無菌粘貼被蹭掉不能及時發現，增加了椎管感染的幾率，也使硬膜外導管容易脫出硬膜外腔或誤入蛛網膜下腔，使鎮痛失敗。硬膜外腔單次注入嗎啡鎮痛在病人離開手術室前就可以拔除導管，避免了以上并發癥的發生。

2 副反應及處理措施

2.1 我們通過對大量剖宮產術后鎮痛的病例進行觀察（4h，8h，12h，24h）硬膜外腔單次注入嗎啡2mg-3mg約有百分之三的病人發生瘙癢，且多在2h-4h后發生，通過靜注地塞米松和格拉司瓊病人瘙癢癥狀多能緩解。

2.2 術后24小時內病人發生惡心嘔吐的約為百分之二，通過臨床觀察，總結出惡心嘔吐的原因為以下幾方面：①嗎啡的副作用；②術中清理腹腔對腸道及大網膜的刺激；③術后病人空腹，輸入抗生素，甲硝唑等藥物對胃腸道的刺激。

2.3 硬膜外腔單次注入嗎啡鎮痛效果多為12-30小時左右，病人留置導尿為36h-48h且拔除導尿管后都能自行排尿，因此對于嗎啡作用高峰期尿潴留的問題得到了很好的解決。

2.4 呼吸抑制，因剖宮產病人麻醉平面控制較低，多為T8以下，對呼吸系統影響較小，因此發生呼吸抑制的幾率較低，約為千分之一。

2.5 真對硬膜外腔注入嗎啡后產婦哺乳對新生兒的影響這一問題，我們通過查閱大量臨床資料和借鑒各大醫院對產婦的乳汁，新生兒睡眠，尿樣和血樣的檢測研究得出的結論，硬膜外腔單次注入嗎啡鎮痛產婦哺乳對新生兒影響極小且無不良影響。

3 總 結

通過我們多年臨床的應用和研究，嗎啡的瘙癢問題早已為人熟知，瘙癢雖不會對病人的生命體征構成危險，但影響病人的休息及康復，我們在觀察中發現，嗎啡的瘙癢一般出現在用嗎啡后2h-4h，確切機制尚不清楚，目前認為是嗎啡直接激動了脊髓背角所致，脊髓背角淺層和三叉神經脊束核5-羥色胺3（5-HT3）受體秘籍，這些研究提示5-HT3受體與椎管內嗎啡引起的瘙癢有關，我們應用的格拉司瓊為高選擇5-HT3受體阻滯劑，因此可以對抗椎管內注入嗎啡引起的瘙癢，而且格拉司瓊不影響術后鎮痛效果，不影響血流動力學，在無其他副作用的影響下，還能有效控制術后惡心，嘔吐的發生率。

手術后病人疼痛大多發生在麻醉作用消失后24h內最劇烈，48h-72h后疼痛減輕，安靜休息時即感覺不到疼痛，嗎啡在椎管內單次劑量給藥可以提供良好的長時間鎮痛（大于24h）但因嗎啡鞘內起效較慢，因此我們在手術結束前提前給藥或注入長效局麻藥預處理給藥避免藥效空窗期。

椎管內單次注入嗎啡鎮痛較PCEA更有利于病人早期翻身活動，嗎啡鞘內注射用量小，安全，且不增加感染，不需要患者配合，不擔心導管脫落，扭曲，損傷血管。術后鎮痛效果可靠，鎮痛方法簡單，成本低廉，不受新農合單病種收費制度的限制，非常適合基礎醫院推廣使用。