高齡患者396例麻醉體會

[摘要] 目的 對75歲以上高齡患者的麻醉進行分析。方法 回顧性分析396例75歲以上的麻醉患者，根據患者的病情情況不同分別進行全麻、硬膜外麻醉和神經阻滯麻醉，術中監測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸、尿量，對于危重病人及創傷較大手術病人行中心靜脈、動脈等有創監測。結果 74%的患者出現血壓升高或降低，竇性心動過速，過緩、心電圖改變等循環系統并發癥，9例出現頻發室早，全麻中有11例出現蘇醒延遲，2例非麻醉因素術后死亡，其他恢復良好。結論 高齡患者麻醉選擇應根據個體情況出決定，重視圍手術期監測，準確判斷和及時處理不利因素，從而減少麻醉風險。

[關鍵詞] 高齡患者；麻醉；體會

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.218 文章編號：1004-7484（2014）-03-1387-02

隨著人民生活水平的提高、醫療水平的發展和保健意識的增強，我國人口老齡化趨勢日益明顯，需手術治療的老年病人逐年增加，外科手術中高齡患者的數量越來越多，尤其對于75歲以上的高齡患者由于其機體耐受力差、免疫力低下、合并癥多等因素，導致手術中麻醉風險居高不下，圍手術期有效的麻醉方法和管理成為臨床研究的熱點和難點。本文對我院2005以來75歲以上高齡麻醉患者396例進行了分析總結。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2005年6月到2013年11月入住我院外科病區75歲以上的麻醉患者，共計396例，其中男性235例，女性161歲，年齡75-96歲，平均年齡（80±4.56）歲。體重43-95公斤，其中75-80歲205例，80-90歲171例，90歲以上21例。所有患者均并存有1種以上內科疾病：包括心電圖異常，慢性支氣管炎、腦出血、腦梗塞、冠心病、高血壓、心肌梗死、糖尿病、腎功能不全等。合并有2種以上疾病患者共247例，其中急診手術患者共22例。

1.2 麻醉方法

1.2.1 麻醉前準備及病情估計 首先應詳細詢問病史，對病人進行全面臨床評估。做好充分的麻醉前準備，對病人的各種合并癥應調整到最佳狀態。

1.2.2 麻醉選擇 根據患者的病情情況不同分別進行全麻、硬膜外麻醉和神經阻滯麻醉，患者術前均肌肉注射阿托品或東莨菪堿。其中全麻159例，快速誘導插管，常選用靜吸復合麻醉。麻醉誘導多用丙泊酚或咪唑安定，芬太尼靜脈注射，繼以阿曲庫銨靜注。術中多以全程靜脈維持適宜麻醉深度。硬膜外麻醉214例，多選擇下肢及會陰部手術。試驗劑量為2%利多卡因2-3毫升，無誤后，再分次注入2%利多卡因或0.75%羅哌卡因5-10毫升，局麻藥試驗劑量約為青壯年病人的三分之一至二分之一。神經阻滯麻醉23例，1%利多卡因或0.375%羅哌卡因10-20毫升，多為臂叢及頸叢麻醉。

1.2.3 術中監測血壓、心電圖、血氧飽和度、呼吸、尿量，對于危重病人及創傷較大的手術病人行中心靜脈壓、動脈導管壓力等有創監測。

2 結 果

本組病例術中有74%的患者出現血壓升高或降低，竇性心動過速，過緩、心電圖改變等循環系統并發癥，經及時處理好轉。其中有9例出現頻發室早，經靜脈推注利多卡因50mg后糾正。全麻中有11例出現蘇醒延遲，本組病例中有2例術后死亡，非麻醉因素所致，其他術后隨診3天，恢復良好。

3 討 論

隨著年齡的增長，老年人重要器官儲備功能明顯降低，機體的組織形態和臟器均發生退行性變，尤其是心肺功能貯備能力的下降使機體的應激能力減低，對麻醉耐受能力下降，增加了手術和麻醉的風險，應用常規麻醉劑量容易出現麻醉并發癥。目前臨床上將90歲以上年齡稱為超高齡，超高齡老人的生理狀態及器官組織功能的改變甚為明顯，麻醉風險極大，過去臨床上將超高齡列為麻醉禁忌[1]。但近年來，相關的超高齡麻醉報道越來越多，有效合理的麻醉方法是避開風險的關鍵。

主張老年人麻醉方法的選擇應當個體化，麻醉方案應當越簡單越好，應采取聯合用藥減少各種麻醉藥的用量。隨著老年人慢性疾病發病率的增高，包括神經系統改變、肺呼吸功能降低、心血管存在潛在的心肌缺血和動脈硬化等因素，有些老年患者常同時并存3-4種疾病，因此手術風險系數加大。同時由于老年人的肝腎功能減退，藥物的清除半衰期相對延長，藥物的作用時間延長。由于老年人的相對的心臟排血量減少、腦血流量和腦氧耗量下降等因素，在常規劑量麻醉藥物麻醉下，老年人血藥濃度明顯高于較年輕的人，相比之下高齡患者的麻醉用藥量應減少。相關研究[2]也證實了在臨床手術麻醉過程中應針對高齡老年患者的特點，吸入麻醉藥的劑量應低于年輕人，同時由于藥物清除率減慢，重復給藥的次數也應相對減少。

術前、術中及術后積極有效的治療并發癥，是降低麻醉風險的關鍵。首先對老年患者麻醉術前進行充分的術前評估和準備，這對于患者術中的安全及術后的恢復十分重要。術前應常規仔細分析病情，應做好某些特殊檢查，如心肺功能測定、血氣分析等。對術前狀況差及急診手術，術前進行適當處理，提高機體對手術麻醉的耐受性[3]。此外所有高齡患者應根據手術疾病、心肺功能、合并癥、代償能力等情況進行有效麻醉分級，以評估患者的術前狀況，選擇合適有效的麻醉方法。有研究表明對術前高齡患者進行美國麻醉學會分級（ASA）可有效評估患者的麻醉風險及指導麻醉管理[4]。根據情況，采用監護儀監測心電圖、心率、呼吸、血氧飽和度、中心靜脈壓監測。麻醉和手術過程中，應保持呼吸道通暢，確保心血管功能穩定，可保證患者有效的氧供，增強適應能力和降低手術應激，這尤其對于合并冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺氣腫等心肺功能較差的患者有效，此外對于此類心肺功能較差的患者應避免對心血管抑制作用較強的藥物。對于老年人術后的監測，通常多著重于3天之內，對于體質較差或合并癥較多的患者應適當延長監測的時間，以減少麻醉意外的發生。

麻醉選擇應根據患者全身情況，手術部位，時間長短等做出決定，麻醉方法應盡可能簡單，用藥量需常規減少，處理及時正確，重視圍手術期監測。準確判斷，及時處理不利因素，保證手術順利完成。

參考文獻

[1] 霍彥龍.高齡患者臨床麻醉108例總結分析[J].中華現代外科學雜志，2010，7（005）：309-310.

[2] 劉俊杰，趙俊.現代麻醉學[M].北京：人民衛生出版社，1997：852-861.

[3] 應詩達.老年患者的麻醉[J].中華麻醉雜志，1997，17（2）：126-127.

[4] 張曄，李愛華，吳文美，等.超高齡BPH患者的手術風險和術后生存狀況[J].中國男科學雜志.