急診科失血性休克的觀察與護理

[摘要] 急診科失血性休克患者病情急、變化快，在搶救不及時常可造成死亡，因此對這類患者要爭分奪秒，抓住時機、及時治療，嚴密的觀察，做好對癥護理，是搶救急診失血性休克患者的關鍵。

[關鍵詞] 急診科失血性休克；觀察；護理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.579 文章編號：1004-7484（2014）-03-1655-02

失血性休克屬于低血容量性休克，多見于急性的、速度較快的失血。外傷失血性休克使機體有效循環急劇損害，導致組織缺血缺氧、代謝障礙和神經功能紊亂等。其病情風險、變化快，極易導致患者死亡。

失血性休克分為三期。根據病情的嚴重程度我們把它分成若干的時期，這樣有利于針對不同的時期進行對應的治療。首先就是失血性休克的缺血期，就是缺血性的缺氧期。這一期的微循環的變化的特點第一個是微動脈、后微動脈、毛細血管前括約肌和循環血量急劇減少，壓力降低。第二微靜脈和小靜脈對兒茶酚胺的敏感性降低，收縮較輕。第三個動靜脈吻合支可能有不同程度的開放，那么血液從微動脈經動靜（脈）吻合支直接流入小動脈。在休克的微循環缺血期，心血管運動中樞及交感—腎上腺髓質系統興奮，血中兒茶酚氨大量釋放，使各類小血管收縮。臨床如未能及時進行搶救或搶救措施使用不當，交感—腎上腺髓質系統長期過度興奮，會導致組織嚴重缺血缺氧。

1 病情觀察

1.1 神志與表情 創傷和失血早期，機體代償功能尚好，血中兒茶酚胺分泌增加，動脈血壓相對穩定，心腦血管供應優先保證，腦缺氧較輕，患者神志一般清楚或輕度煩躁、焦慮。隨著休克加重，進入失代償期，腦組織供氧逐漸下降，缺氧加重，患者表現為意識模糊，表情淡漠，甚至昏迷，因此，應嚴密觀察。

1.2 脈搏、血壓及脈壓差 可反映心率和血管緊張度兩者的變化。休克初期，脈搏細而快，休克晚期脈搏微細緩慢。在搶救過程中每隔15、30min測血壓、脈搏一次，并作好記錄。

1.3 皮膚、粘膜和肢體溫度 休克一旦發生，患者面色蒼白，四肢遠端皮膚濕冷，血壓下降，周圍血管收縮，毛細血管灌注量下降，血液淤滯現象。

1.4 尿量監測 尿量的多少反映了腎毛細血管灌注量的多少。由于腎血管較其他臟器的血管對兒茶酚胺更為敏感，因此，尿量也是護理工作中判斷內臟毛細血管灌注量的一項重要指標。

1.5 呼吸道 注意呼吸系統功能保持呼吸道通暢，準備氣管切開物品，為呼吸梗阻時進行緊急機械通氣之用。

2 臨床護理

患者一到急診科，就要做到分秒必爭，各項搶救措施有條不紊。并做好記錄。

2.1 改善缺氧狀態 由于創傷性、失血性休克，患者熱循環障礙，細胞缺血缺氧，易趨死亡，特別是顱腦損傷，應給予較高濃度的氧氣吸入，吸入量4-6L/min，氧濃度為37%-45%為宜。

2.2 通暢呼吸道 為防止發生窒息及吸入性肺炎，保證呼吸道通暢的重點應及時清除口腔、上呼吸道分泌物，同時注意觀察有無呼吸節律、頻率、幅度的改變，必要時行氣管插管進行機械通氣。在吸痰過程中，動作要輕柔，每次吸痰不超過15s，注意給氧吸入。

2.3 迅速擴容 馬上建立靜脈通道，用20號靜脈套管針穿刺，盡可能選擇上腔靜脈系統的靜脈，也可選擇下肢大隱靜脈，以達到迅速補充血容量和保證及時靜脈給藥的目的。若靜脈萎陷、塌陷、穿刺困難者應及早配合醫師行頸內靜脈穿刺或靜脈切開，建立兩條以上的靜脈通道，以保證組織灌流。在尚未配好新鮮血時，輸入平衡液，1h內輸液1500ml-2000ml，晶體與膠體比例為2.5-3：1。

2.4 保持靜脈流的通暢，無受壓、扭曲、因休克早期的患者處于興奮煩躁狀態，常不配合治療，應將輸液肢體妥善固定好，并加強防范，防止意外損傷。

2.5 體位 松解患者衣扣、褲帶、或頭和軀干抬高約20°-30°，下肢抬高15°-20°，以利于增加靜脈回流量和減輕呼吸負擔。

2.6 保暖 室溫保持在22-28℃，保持通風良好及空氣新鮮。注意體溫變化，低溫時保暖，適當加蓋棉被、毛毯，禁止用熱水袋提高體表溫度，因為休克時皮膚溫度降低是機體的一種保護性應激反應，以保證重要臟器的供血，同時提高體表溫度也會增加機體耗氧量，對病情不利。

3 搶救有效指標判斷

經積極治療后，患者血壓回升，脈壓加大，脈搏增強，指甲口唇轉紅潤，皮膚轉暖，由煩躁轉平靜，神志從淡漠轉清楚，尿量增多，靜脈滴速自動加快，說明搶救有效，否則應及時匯報醫師，調整治療方案繼續搶救。

4 做好心理護理

急診科接診的失血休克患者因其病情危重、變化快、短時間內丟失了大量的血液，但仍有部分患者神志清醒，應做好心理護理。醫護人員將以最大的努力，最理想的治療方案進行治療，使其心理上消除其焦慮、恐懼心理，幫助其以最佳的心理狀態接受治療。

5 體 會

急診科的醫護人員必須有強烈的急救意識和熟練的護理操作技術，爭取在最短的時間內控制病情發展，為搶救休克贏得最短時間。由于急救工作的特殊性和重要性，護理人員必須不斷學習、并加強基本功訓練，做到搶救時穩、準、快速，使整個搶救過程有秩序的進行。

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