胸外科患者應用機械通氣的臨床觀察

[摘要] 目的 探討氣管插管及機械通氣在重癥患者搶救中的應用效果。方法 總結我科ICU病房收治重癥患者108例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 機械通氣前后HR、CVP、MAP、動脈血pH、PO2、PCO2、HCO3-及SO2均顯著改善。結論 根據患者情況適時采用機械通氣可以有效改善患者的低氧血癥和高碳酸血癥，快速糾正患者的低氧狀態。

[關鍵詞] 胸外科；ICU機械通氣；臨床觀察

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.281 文章編號：1004-7484（2014）-03-1432-02

機械通氣是臨床上復蘇搶救急危重癥患者最常用的方法，在臨床實踐中對于各類危急重癥患者在無法自主呼吸維持機體供氧的情況下，采用人工通氣改善血氧含量，緩解組織和重要臟器的缺氧對于患者后期搶救具有重要意義[1]。但具有一定的創傷性，患者由于不能耐受氣管導管，無法表達自己的感受，因此加重了生活及心理上的不適和痛苦[1-2]。本文總結我科ICU病房收治重癥患者108例，對其臨床資料進行回顧性分析，總結采用氣管插管及機械通氣對患者的呼吸系統進行治療的效果，探討機械通氣治療常見的問題及處理對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月至2012年2月病房收治重癥患者108例，男64例，女44例，年齡19-75歲，平均45歲。其中左心衰竭患者3例，多發傷患者34例，慢性阻塞性肺氣腫2例，交通外傷并發呼吸功能不全患者42例，支氣管擴張并肺部感染3例，全麻術后未醒患者24例。

1.2 方法 患者進入ICU監護室，全麻術后未醒患者常規帶氣管插管入病室，其他患者當采用傳統的鼻管給氧或者面罩給氧以及常規抗心力衰竭藥物（利尿、強心、鎮靜、擴血管藥物）治療不能控制病情，出現呼吸窘迫、意識障礙等現象時，立即行緊急經口或鼻氣管插管，應用呼吸機輔助通氣。若患者在接入呼吸機后出現情緒煩躁而影響通氣效果時，靜脈注射或泵入鎮靜劑。開始選用輔助控制模式，待患者氧和改善，循環系統相對穩定后，改為壓力控制同步間歇指令通氣[3]。病室值班醫師及護理人員應嚴密觀察機械通氣前后患者的皮膚顏色、意識狀態、肺部啰音狀況等指標，記錄機械通氣前及2小時后的HR、CVP、MAP、動脈血pH、PO2、PCO2、HCO3-及SO2指標。

2 結 果

所有患者經機械通氣治療后，血氣分析結果恢復正常，皮膚紫紺明顯好轉，肺部濕性啰音顯著減少；死亡6例（5.5%），其中2例死于心源性休克，3例死于多器官功能衰竭，1例死于致命性心律失常。

3 討 論

開胸術后患者呼吸功能都有不同程度的下降，在短時間內有發生呼吸功能不全的可能，術后適當運用機械通氣，是防止呼吸衰竭的重要措施。ICU重癥患者中，急性左心衰竭患者是其中較為危重的一類疾病。因其血液循環系統故障，會導致嚴重的低氧血癥與二氧化碳潴留[5]。機械通氣可以使胸腔內壓和肺容量產生變化并對減低心臟負荷具有一定的作用。持續的正壓通氣可使患者胸腔壓增加，減少靜脈回心血量，降低左室前負荷，調整左心室充盈，達到改善心功能、提高心輸出量的作用。根據患者不同疾病所導致的呼吸衰竭進行控制，無論患者因哪種疾病引起呼吸衰竭導致肺部氧氣和二氧化碳交換異常，機械通氣治療均可以提高血氧濃度。在搶救治療過程中，采取快速有效的措施糾正嚴重低氧血癥和高碳酸血癥是成功搶救的關鍵，機械通氣是目前最好的糾正缺氧的辦法。

在本組研究中，患者因各種原因在ICU進行搶救均采取機械通氣，針對患者不同的病情，保持呼吸道通暢為首要原則之一，可對心、腦等重大臟器氧耗進行有效的緩解，通氣1小時后患者缺氧狀況已經明顯糾正，心率、動脈血氣有所改善且趨于穩定。對于危急重癥患者的搶救，在檢查和運送過程中隨時會發生窒息或呼吸抑制等威脅生命的情況，氣管插管通氣則提供了相應的保障。施行心肺復蘇時，插管后可經氣管內給氧、給藥，極大地方便了搶救操作。在進行插管時應適宜把握插管時機，且正確規范操作。在機械通氣治療時由于插管和吸痰刺激將會引起患者憋氣、胸腔僵硬和支氣管痙攣等人機對抗的現象，使二氧化碳無法從患者體內有效排出并將影響氧氣向體內輸送，并且患者在未喪失意識的情況下，氣管插管和機械通氣治療及對患者進行的監控和制動均會影響患者的生理和心理，使患者產生恐懼和煩躁等不良心理感受，反而會發生心衰或心律失常，增加死亡率。而鎮靜劑配合治療可以有效減輕人機對抗并對控制呼吸頻率具有輔助作用，減少插管患者的不適感[3]。

本組研究顯示，傳統給氧方法不能緩解患者的病情時，及時通過插管建立通暢呼吸道，實現有效呼吸，可以快速改善患者的低氧血癥和高碳酸血癥，使大腦及自主循環氧供應得到保障，可大大提高垂危患者的搶救成功率?；颊叩乃劳雎蚀蟠蟮陀谖墨I資料報道的采用傳統面罩給氧或者鼻飼給氧搶救急性重癥患者的死亡率。

4 常見問題及處理對策

4.1 人機對抗 初用呼吸機的患者由于氣道阻塞或支氣管痙攣，往往不能適應外加的吸氣壓而產生呼吸機拮抗。因此，術前明確交代，對清醒患者在使用前說明注意事項，取得合作；再根據病情選擇合適的通氣指標，選擇合適的呼氣壓、吸氣壓，并延遲開壓時間，在使用過程中還需反復調整設定參數，解除氣道阻塞，加強氣道濕化，使患者逐步適應正壓通氣，增加患者的舒適度，同時，心理護理也十分重要[4]。

4.2 呼吸機相關性肺炎 其發病機制為：機體免疫機制與防御功能減弱，口咽部寄殖菌的吸入；胃pH值增高，胃內寄殖菌大量繁殖，胃液反流誤吸入氣道；呼吸治療器械污染；病室環境和醫務人員的手交叉感染；營養不良、多器官功能衰竭、意識障礙，濫用抗生素、制酸藥過量等。應根據細菌培養結果選用合適的抗生素。做好氣道濕化及正確排痰，霧化吸入稀釋痰液后吸痰，左右旋轉導管，邊抽導管邊吸引。病房保持固定溫濕度，定時通風、消毒。

4.3 通氣參數調節不當 潮氣量設置偏小，通氣不足可造成潮氣量下降；人機對抗時通氣量也下降；呼吸頻率太快可造成通氣過度，潮氣量過大，短期內排出大量二氧化碳，導致二氧化碳分壓驟降和呼吸性堿中毒。應根據血氣分析結果隨時調整呼吸機參數?？刹捎幂^低的吸氣峰壓以預防肺部氣壓傷。

4.4 胃腸脹氣 多見于張口呼吸、通氣壓力高、賁門括約肌張力降低的患者；患者長期臥床，腸蠕動減弱，便秘等因素也會加重腹脹。予進食易消化的半流質飲食或軟食，不宜過飽；指導患者掌握正確的呼吸方式（閉嘴鼻吸氣，縮唇吹氣，避免張口呼吸）；酌情使用改善胃動力的藥物，嚴重者可胃腸減壓排氣[5]。

4.5 心律失常 由于心胸手術創傷、麻醉、缺氧、水電解質平衡失調等因素，常在術后24-72h內出現心律失常。因此，術后應持續心電監護，并備齊抗心律失常藥物和搶救儀器（除顫儀、起搏器）等，同時保證靜脈輸液通暢[6]。

4.6 醫院感染 主要發生于身體抵抗力低下或病情危重的患者。另外呼吸機系統配件較多，在連續使用過程中不易長久保持無菌，也容易成為院內感染的一個重要因素。因此，對呼吸機應嚴格清潔消毒，防止發生交叉感染。同時予患者營養支持對癥治療。

參考文獻

[1] 王保國，周建新.實用呼吸機治療學[M].北京：人民衛生出版社，2005：170-171.

[2] 劉大為，邱海波，許媛，等.實用重癥醫學[M].北京：人民衛生出版社，2010：127-128.

[3] 都軍，再吐娜.機械通氣在搶救急性呼吸窘迫綜合征中的應用[J].醫學理論與實踐，2008，21（10）：1174-1176.

[4] 王偉.機械通氣中人機對抗16例臨床分析[J].中華全科醫學，2011，9（6）：905-906.

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[6] 劉傳蘭，聯智隆，張世范，等.外科ICU中心ARDS/MODS救治分析[J].第四軍醫大學學報，2007，28（8）：495.