小兒心肌炎多病原感染的臨床診斷與治療

[摘要] 目的 研究小兒心肌炎多病原感染的診斷與治療。方法 對小兒心肌炎多病原感染患者進(jìn)行病原學(xué)檢測、輔助檢查及積極治療，并總結(jié)72例發(fā)病小兒的臨床特點。結(jié)果 全部病例柯薩奇B型病毒（CoxB）IgM陽性，同時合并埃可病毒（ECHO）IgM陽性12例、腺病毒IgM陽性（Adv）9例、巨細(xì)胞病毒IgM陽性cMV7例、單純皰疹病毒HsVIgM陽性10例，支原體MP IgM陽性14例，風(fēng)疹病毒RubVIgM陽性8例，弓形蟲Tox IgM陽性12例。合并三種以上病毒IgM陽性10例；心肌酶譜、心電圖、超聲心動圖等存在廣泛的異常，60例癥狀消失痊愈出院，8例病人癥狀明顯減輕病情好轉(zhuǎn)出院，4例患兒死亡（5.6%）。出院患兒隨防2年出現(xiàn)心律失常的患者8例（11.11%）。結(jié)論 小兒心肌炎經(jīng)血清抗體檢測能證實存在多病原感染，以柯薩奇病毒為最常見，廣泛存在心肌酶譜、影像學(xué)及心功能檢查的異常，死亡率及心律失常發(fā)生率較高。需引起臨床工作者的重視。

[關(guān)鍵詞] 心肌炎；多病原感染；臨床分析

文章編號：1004-7484（2014）-03-1258-02

小兒心肌炎可由多種致病因素引起，包括感染、中毒、結(jié)締組織病等，最常見的主要是感染因素，病理特征以心肌細(xì)胞的壞死或變性為特點[1]，病變位置主要累及心肌，有的病情嚴(yán)重可發(fā)展至累及心內(nèi)膜。但是兒童心肌炎的具體發(fā)病機制尚未明確，近年來發(fā)現(xiàn)小兒心肌炎感染可同時存在多種病原體感染，為臨床的診斷和治療進(jìn)一步增加了難度，成為臨床研究的熱點和難點，本文主要研究分析了72例小兒心肌炎多病原感染的病原學(xué)檢測、相關(guān)輔助檢查以及治療預(yù)后等臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2005年6月——2013年6月入住我院兒科病房的380例懷疑感染的心肌炎患兒進(jìn)行臨床分析，確診多病原感染的患兒共72例，其中男性38例，女性34例，年齡3月-15歲，平均年齡（6±2.24）歲。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會心血管學(xué)組中華兒科雜志編輯委員會，1999年）[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其它先天性心臟病的患兒；②合并其它臟器功能不全的患兒；③不能配合治療或檢查以及臨床資料數(shù)據(jù)丟失的患兒。

1.3 研究方法

1.3.1 病原學(xué)檢測 采用ELISA方法對患兒血清的柯薩奇B型病毒（CoxB）、埃可病毒（ECHO）、腺病毒（Adv）、單純皰疹病毒（HSV）、支原體（MP）、弓形蟲（Tox）、巨細(xì)胞病毒（CMV）、風(fēng)疹病毒（RubV）等病原體特異性IgM抗體進(jìn)行檢測。抗體檢測均有我院檢驗科完成。

1.3.2 輔助檢查分析方法 通過血生化、心電圖、超聲心動圖對患兒的心功能情況進(jìn)行分析。

1.3.3 治療方法 對確診患兒入院后均通過以下方法進(jìn)行治療。①臥床休息，減輕心臟負(fù)荷；②抗病原治療，予以利巴韋林或阿昔洛韋注射液等抗病毒治療，合并支原體感染的予以阿奇霉素；③改善心肌營養(yǎng)，予以1，6二磷酸果糖100-250mg/Kg，靜滴療程10-14天，同時予以大劑量維生素C、維生素E、CoQ10、黃芪口服液、生脈飲、磷酸肌酸鈉等治療；④根據(jù)病情癥狀免疫力低下的可予以丙種球蛋白治療，2g/Kg，2-3天分次靜滴。重型患者如合并心源性休克予以皮質(zhì)激素；⑤其它。予以利尿、血管活性藥物、維持電解質(zhì)平衡等治療。

2 結(jié) 果

2.1 病原學(xué)檢測結(jié)果 全部病例CoxBIgM陽性，同時合并ECHO 12例、Adv9例 、cMV7例、HsVIgM 10例，MP IgM陽性14例，RubVIgM陽性8例，Tox IgM陽性12例。合并三種以上病毒kM陽性10例，分別為coxB、HSV、MP IgM、Adv陽性各3例，CoxB、ECHO、MP陽性各2例，CoxB、ECHO、Adv、MP陽性4例，ECHO、coxB、MP陽性1例。

2.2 輔助檢查分析結(jié)果 心肌酶學(xué)改變：cKMB升高65例，LDH升高58例，AST升高56例。心肌肌鈣蛋白檢測CnTn陽性38例。24h心電圖示頻發(fā)室早42例，以R波為主的2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST-T改變32例，房室傳導(dǎo)阻滯9例，完全右束支或左束支傳導(dǎo)阻滯8例，房顫2例，竇房傳導(dǎo)阻滯2例，竇性心動過速8例，竇性心動過緩3例。頻發(fā)室早合并室性融合波2例。彩超58例，左室收縮功能正常低值28例，三尖瓣、肺動脈瓣輕度返流8例。

2.3 治療后轉(zhuǎn)歸 72例病人出院時，60例癥狀消失痊愈出院，8例病人癥狀明顯減輕病情好轉(zhuǎn)出院，4例患兒死亡（5.6%）。出院患兒隨防2年出現(xiàn)心律失常的患者8例（11.11%）。

3 討 論

引起心肌炎的感染因素中最常見的是病毒感染，常見的病毒有柯薩奇A（B）型病毒、埃可病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腺病毒、單純皰疹病毒等[3]，近年來非病毒之外的感染也逐漸受到重視，例如細(xì)菌感染、支原體、真菌感染、人體寄生蟲感染等[4]。不論何種感染致病機制均包括兩個方面一是病原體對心肌的直接損害，導(dǎo)致心肌細(xì)胞變性、壞死和溶解；而是病原體產(chǎn)生的毒素或是引起的自身免疫反應(yīng)對心肌的損害。多病原感染性心肌炎更為多樣化，臨床表現(xiàn)亦不典型，多起病隱匿，有乏力、心悸、活動受限等癥狀，少數(shù)可發(fā)生心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、心源性休克，甚至猝死，為臨床診斷和治療帶來困難。

由本文研究結(jié)果來看，柯薩奇病毒仍然是小兒心肌炎中最常見的病原體，這可能與柯薩奇病毒病毒的廣泛傳染性及對臟器的致病特點相關(guān)。除了柯薩奇病毒之外，心肌炎也常常和合并其它病原體的感染，本文研究結(jié)果也提示了埃可病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、支原體、巨細(xì)胞病毒、風(fēng)疹病毒等都是常見的合并感染的病原體，同時合并3個及3個以上病原體的感染的心肌炎患兒也常常存在。除了病毒感染之外一些非典型病原體例如支原體、衣原體等也要在臨床上注意排查，予以相關(guān)的抗病原體治療常常起到關(guān)鍵的治療作用[5]。臨床上對小兒心肌炎要注意排查防止漏診。對小兒心肌炎的診斷除了重視臨川表現(xiàn)之外也要聯(lián)合實驗室及影像學(xué)檢查，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒絕不部分合并心肌酶譜的異常，心電圖ST-T改變及心律失常例數(shù)發(fā)生率較高。患兒經(jīng)治療預(yù)后有4例患兒死亡（5.6%），發(fā)生心律失常的患者8例（11.11%）。死亡率及心律失常發(fā)生率高于相關(guān)報告的單純病毒感染的發(fā)生率[6]，提示小兒多病原感染心肌炎對小兒的預(yù)后存在不良的相關(guān)性。

本文主要研究總結(jié)72例小兒多病原感染心肌炎的臨床特點，小兒心肌炎經(jīng)血清抗體檢測能證實存在多病原感染，仍以柯薩奇病毒為最常見，此類患兒廣泛存在心肌酶譜、影像學(xué)及心功能檢查的異常，死亡率及心律失常發(fā)生率較高，臨床上需引起重視，但是對其潛在的特異性致病機制仍需進(jìn)一步研究。

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