單純腸系膜損傷18例診治體會

摘要：目的 探討腹部閉合性損傷中單純腸系膜損傷的診斷方法及治療方法。方法 回顧性分析本院2007年1月~2012年1月收治的18例單純腸系膜損傷的臨床病例資料。結果 本組18例患者均經手術治療，15例痊愈，2例切口感染，1例炎性腸梗阻。結論 對系膜破裂型腸系膜損傷應早期手術治療，系膜血腫型應密切觀察病情變化及必要的輔助檢查，防止誤診及漏診。

關鍵詞：創傷；單純腸系膜損傷；診斷；外科手術

腸系膜損傷較為少見，占腹部閉合性損傷的1~2.5%[1，2]，且多合并其它臟器的損傷。單純腸系膜閉合性損傷因缺乏典型的癥狀、體征及醫生對腸系膜損傷的認識不足，早期診斷較困難，易發生誤診、漏診。我院2007年1月~2012年1月共收治單純腸系膜損傷患者18例，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組18例，男13例，女5例，年齡16~75歲，平均年齡54歲，發病至就診時間：系膜破裂出血型1~4h，平均2.8h，系膜血腫型2~72h，平均35.4h。致傷原因：墜落傷3例、車禍傷12例，擠壓傷2例、踢打傷1例。術中見系膜破裂型15例，出血量500~3000ml，系膜血腫型3例，均有腸缺血、壞死表現。如①腸壁已呈黑色并塌陷②腸壁已失去張力及蠕動能力，腸管呈麻痹、擴大，對刺激無收縮反應。③相應的腸系膜終末小動脈無搏動。

1.2術前檢查情況本組患者均經腹部CT檢查，腹腔積液15例，腸梗阻3例；腹部超聲檢查18例，腹腔積液12例，腹腔包塊1例，腹腔診斷性穿刺18例，陽性11例，其中抽取不凝血10例，血性液1例。

1.3方法系膜破裂型中5例行系膜血管結扎、系膜修補術，10例行小腸部分切除、系膜修補術；3例系膜血腫型患者均行小腸部分切除術。

2 結果

15例痊愈；2例術后切口感染，通過切口換藥、應用抗菌素及微波等治療14d后痊愈；1例炎性腸梗阻，通過禁食、胃腸減壓、場外營養、維持水電酸堿平衡、應用生長抑素及腎上腺皮質激素等治療16d后好轉。

3 討論

隨著工業和交通的發展，工礦事故和交通事故所致閉合性腸系膜損傷日漸增多，按損傷程度可將腸系膜損傷分為系膜破裂出血型和系膜血腫型兩種。系膜破裂出血型傷后即有腹腔內出血，類似于腹腔實質臟器損傷的臨床表現；而系膜血腫型早期缺乏典型的臨床表現，且缺乏理化檢查結果支持而漏診，后期系膜內血腫逐漸增大，系膜壓力升高，相繼出現腸系膜靜脈、動脈的血運障礙，出現腸缺血、壞死、穿孔的臨床表現，更有甚者還可出現感染性休克的臨床表現。

系膜破裂出血型早期以腹腔內出血為主要表現，本組15例，就診及入院手術治療時間較早，12例患者出血量大于800ml，伴有低血容量休克的臨床表現。系膜血腫型腸系膜損傷早期癥狀不明顯，致使部分患者傷后未能及時就診，本組一例患者傷后3d來診，經再三追問病史，患者才確認有腹部外傷史。腹痛、腹脹是本組3例系膜血腫型患者的首發癥狀。因腸道連續性未破壞腸系膜損傷早期多可聞及腸鳴音，隨著系膜內血腫、系膜靜、動脈受壓導致腸管缺血、壞死及腹腔滲液增多至腸鳴音逐漸減弱、消失，當出現腸壞死時，腹脹進行性加重，嚴重的腹脹有時可掩蓋腹膜炎體征。腹部CT檢查對腸系膜損傷有較高的準確性及靈敏度[3，4]，有以下征象者應該考慮腸系膜損傷的存在:①腹腔內積液，特別是存在于腸間的積血和游離液體多提示腸系膜有損傷，而肝或脾等實質臟器損傷所致的腹腔積血一般聚集于膈下間隙、結腸旁溝或盆腔內，而很少聚集在腸間[5]（圖-1）；②腸系膜脂肪內滲出，表現為腸系膜脂肪內有條狀高密度影（見圖1）；③腸系膜內血腫（見圖2）；④網膜囊血腫（見圖3）。此外腹部超聲和診斷性腹腔灌洗被廣泛應用于腹部閉合性損傷患者的診斷，并在腸系膜損傷的診斷中有較高的價值。

對于腹部損傷腹腔穿刺抽到不凝血，而腹部超聲或CT又未發現有明確肝、脾實質性臟器破裂征象的患者，應想到腸系膜損傷的可能，因腸系膜血管出血不易自動壓迫止血，即使是小的血管破裂也難以自行止血，多需手術治療。對伴有低血容量休克患者在積極補充血容量的同時做好術前準備工作，術中遵循先止血，后修補的原則，較小的腸系膜血管斷裂，可縫扎止血、系膜修補，本組5例；對較大系膜血管損傷或系膜撕脫嚴重的患者為防止術后腸壞死，在確保不發生短腸的前提下需行小腸部分切除、系膜修補術，本組9例；對腸系膜上靜脈主干損傷的患者用5-0無損傷縫線縫合，本組1例，亦有直接結扎腸系膜上靜脈或應用大隱靜脈搭橋的手術方式。對腸系膜血腫型患者應密切觀察腹部體征并行動態的理化檢查，對疑有腸缺血、壞死的應積極手術治療，較大的腸系膜血腫型可切開減壓、清除血腫、結扎損傷血管，如不能確切止血或合并腸缺血、壞死應行腸部分切除術，本組3例患者行腸部分切除術。早期手術雖不能減少術后死亡率，但可減少急性呼吸窘迫綜合征、傷口感染、肺炎、多器官功能障礙綜合征、腹間隔綜合征、腎衰竭、麻痹性腸梗阻的發生幾率。

參考文獻：

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