主動脈球囊反搏術(shù)在冠脈介入治療中的應(yīng)用觀察與護(hù)理

摘要：目的 應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）術(shù)治療高危冠狀動脈疾病。方法 對在本院2013年1月~2014年1月冠脈介入手術(shù)中33例高危患者應(yīng)用IABP治療時進(jìn)行臨床觀察與護(hù)理。結(jié)果 本組33例患者其中急性心肌梗塞26例，擇期介入治療患者7例，應(yīng)用IABP天數(shù)為3～7d，患者在治療后收縮壓、舒張壓、血氧飽和度明顯提高、心功能明顯改善。結(jié)論 高危冠狀動脈疾病患者應(yīng)用主動脈球囊反搏治療，具有良好的近期療效，并發(fā)癥少，積極的預(yù)防治療護(hù)理措施則能減少并發(fā)癥，降低死亡率，促進(jìn)患者康復(fù)。

關(guān)鍵詞：主動脈球囊反搏術(shù)；冠脈介入治療；護(hù)理

主動脈球囊反搏（Intra-Aortic-Balloon-Pump，IABP）是一種目前針對急性或終末性心血管疾病心臟泵功能衰竭的機(jī)械輔助循環(huán)的治療方法。該技術(shù)自1953年AdrianKantrowitz首次發(fā)表相關(guān)論文及臨床治療設(shè)想以來的50多年間得到了長足發(fā)展，已成為救治重癥心臟病患者是一種機(jī)械輔助循環(huán)的方法之一，IABP是通過穿刺股動脈將一球囊導(dǎo)管放置在胸主動脈，球囊在心臟舒張期快速充氣以增加冠狀動脈的灌壓，增加冠狀動脈血流；氣囊在心臟收縮之前放氣降低收縮壓（心臟后負(fù)荷），從而改善左室射血功能[1]。主動脈球囊反搏術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，對于高危心肌梗死患者、心源性休克、頑固性不穩(wěn)定型心絞痛等患者的冠脈造影、冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)早期應(yīng)用IABP可使外周循環(huán)和血流動力改善，心排量增加，增加心肌灌注，改善血流動力情況，降低死亡率[2]。據(jù)文獻(xiàn)報道，在使用IABP術(shù)中，約20％的患者會出現(xiàn)輕重不同的并發(fā)癥，如出血、栓塞、感染及球囊破裂等，影響治療，細(xì)致的護(hù)理可預(yù)防或及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥以作出相應(yīng)處理[3]。本院在2013年1月～2014年1月應(yīng)用IABP作為輔助手段治療高危冠脈介入治療患者取得良好效果，本人將期間的臨床實踐報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料臨床資料本組患者33例，男25例，女8例，年齡35～79歲，平均57歲。其中急性廣泛前壁心肌梗死伴心功能不全16例，10例為下壁、右室心肌梗死，7例為不穩(wěn)定型心絞痛、彌漫性冠脈病變。術(shù)前心臟彩超示射血分?jǐn)?shù)射血分?jǐn)?shù)(EF)35～55，平均45，心功能Ⅲ～Ⅳ級。均已達(dá)到主動脈內(nèi)球囊反搏的使用指征。33例均行冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)及支架植入并實施IABP治療，32例康復(fù)出院，1例死亡。

1.2方法球囊置入操作采用AUTOCAT2主動脈內(nèi)球囊反搏泵及RediCuard-IAB配套穿刺器械及相應(yīng)套管。于腹股溝股動脈處定位后予常規(guī)消毒鋪巾。先檢查球囊是否漏氣，機(jī)器驅(qū)動、程序是否正常，同時將導(dǎo)管用肝素鹽水沖凈排氣后備用。給患者常規(guī)局麻后予以股動脈穿刺，根據(jù)患者體長置入導(dǎo)絲，后順導(dǎo)絲在胸降主動脈內(nèi)置入一根順應(yīng)性良好的導(dǎo)管，導(dǎo)管末端有一細(xì)長的球囊，球囊置于距左鎖骨下動脈遠(yuǎn)端1～2cm和腎動脈開口近端的降主動脈內(nèi)，根據(jù)術(shù)中透視置入導(dǎo)管上的影像學(xué)標(biāo)記確定最終置入位置，導(dǎo)管的另一端連接反搏機(jī)器，選擇合適的觸發(fā)模式，使之與心動周期同步。33例患者均經(jīng)股動脈穿刺置管。根據(jù)患者體重和股動脈的管徑選擇合適型號的球囊導(dǎo)管。嚴(yán)格無菌操作，局麻下經(jīng)皮行股動脈穿刺均在X線定位下插入氣囊導(dǎo)管，球囊置于鎖骨下動脈2cm～3cm的降主動脈內(nèi)，連接主動脈球囊反搏機(jī)，導(dǎo)管用縫線固定于皮膚上，其近端連接反搏主機(jī)，選用ECG以1：1的心電或壓力觸發(fā)模式啟動球囊，根據(jù)心電監(jiān)護(hù)、主動脈壓力曲線調(diào)整反搏頻率及強(qiáng)度并持續(xù)心電監(jiān)測。

1.3結(jié)果33例患者均接受冠狀動脈成形術(shù)及支架植入術(shù)，無1例發(fā)生血栓栓塞、氣囊破裂等并發(fā)癥。使用IABP后血壓、血氧飽和度明顯提高、心功能改善，尿量增加、心率下降。本組32例患者經(jīng)IABP3～7d，循環(huán)穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)后撤機(jī)，予進(jìn)一步治療后好轉(zhuǎn)出院，1例患者因出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常室顫猝死。

2護(hù)理

2.1術(shù)前準(zhǔn)備操作前向患者及家屬作好解釋，告知患者IABP治療手術(shù)的必要性、有效性和安全性，以消除顧慮，用通俗易懂的語言解釋手術(shù)過程及術(shù)后恢復(fù)過程以取得合作患者合作。嚴(yán)密觀察生命體征變化，按醫(yī)囑調(diào)整升壓藥物的濃度及輸液速度，使血壓維持在90/50mmHg以上。物品準(zhǔn)備:股動脈穿刺包、肝素鹽水（500ml生理鹽水加肝素12500U）、球囊測壓裝置、IABP導(dǎo)管1套、供氣裝置，并檢查相關(guān)設(shè)備保證其處于正常工作狀態(tài)。予患者心電監(jiān)護(hù)，抽血檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、出凝血時間、動脈血氣，血型，并備血200~400ml；做好碘和青霉素過敏試驗，檢查靜脈留置針通路是否通暢。選擇無破潰、無瘢痕的股動脈穿刺置管部位備皮。備好急救藥品及儀器。

2.2術(shù)中配合協(xié)助醫(yī)生打開反搏導(dǎo)管盒，右股動脈穿刺部位碘伏消毒，鋪無菌洞巾，2％利多卡因局麻后由醫(yī)生穿刺右股動脈，送入鋼絲使之達(dá)到腹主動脈，然后沿鋼絲將動脈鞘管送于股動脈內(nèi)，打開主動脈球囊反搏導(dǎo)管，協(xié)助體外測量好長度，使球囊位于主動脈弓下，固定好外固定器，沿鋼絲送入主動脈球囊反搏導(dǎo)管，外固定器與主動脈鞘管相連，球囊反搏導(dǎo)管與主機(jī)相連，調(diào)整反搏間隔及頻率，床旁胸片滿意后，穿刺局部縫線固定。操作過程中護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察心電提示波、呼吸、血壓、氧飽和度等生命體征的變化。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1心理護(hù)理IABP作為一種有創(chuàng)治療及疾病本身給患者帶來的不適，如疼痛、呼吸困難等，同時應(yīng)用IABP治療的患者病情危重，需將患者安置在重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)，并絕對臥床休息，要求穿刺側(cè)下肢平伸，以防導(dǎo)管打折。面對陌生的環(huán)境及患者角色的轉(zhuǎn)換，以及疾病所帶來的不適與恐懼、緊張、焦慮心理狀態(tài)，護(hù)理人員要反復(fù)向患者及家屬解釋其必要性、有效性和安全性，利用專業(yè)知識向患者講解術(shù)后任何的病情變化都可以在醫(yī)務(wù)人員的嚴(yán)密觀察下和積極處理下轉(zhuǎn)危為安的。應(yīng)多與患者交流，語言要親切，使用語言和非語言交流相結(jié)合的方式，給患者以安慰、鼓勵，消除患者不良情緒反應(yīng)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，力求以最佳的身心狀態(tài)度過急性期。

2.3.2病情觀察應(yīng)嚴(yán)密觀察應(yīng)用IABP輔助循環(huán)運行情況，記錄患者24h出入量，監(jiān)測血電解質(zhì)、尿比重，了解水、電解質(zhì)、酸堿平衡情況；嚴(yán)格控制輸液速度和量，以免增加心臟前負(fù)荷，加重病情。監(jiān)測反搏波形，有利于及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或氣囊破裂以及觸發(fā)失靈。護(hù)理中要特別注意心電圖的變化，它是術(shù)后監(jiān)控的重要指標(biāo)。反搏壓變化會影響IABP患者血液動力學(xué)的效果，因此要密切監(jiān)測血壓，使反搏壓維持高于血壓10~20mmHg，才能起到輔助循環(huán)的效果，如反搏壓過高或過低應(yīng)及時通知醫(yī)生，并且嚴(yán)密觀察IABP機(jī)各連接處有否松動、脫出及血液反流現(xiàn)象，以保證管路、三通及傳感器等連接牢固。各班交接后必須校正零點，做好記錄，確保監(jiān)測壓力的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性。

2.3.3心電監(jiān)測常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，正確選擇電極片粘貼部位，避開骨隆突部位，必要時先備皮，并牢固固定。密切觀察心率、心律及QRS波的動態(tài)變化。心肌梗死患者早期容易出現(xiàn)惡性心律失常，應(yīng)床旁備除顫儀充電備用。監(jiān)測反搏壓、血壓及中心靜脈壓，同時根據(jù)收縮壓、舒張壓、平均壓、心率、尿量及中心靜脈壓監(jiān)測結(jié)果來決定輸液量、輸液速度及多巴胺用量。監(jiān)測反搏波形變化，有利于及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位或氣囊破裂及觸發(fā)失靈。

2.3.4抗凝治療的護(hù)理患者在置入球囊后抗凝治療將協(xié)同心血管治療貫穿始終，為防止血栓形成需要肝素化，加之氣囊反復(fù)充氣和放氣動作對血液中的紅細(xì)胞和血小板有一定的破壞，并且由于存在創(chuàng)傷性操作，所以該類患者極易出現(xiàn)血小板減少、消化道出血、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥，故抗凝治理的監(jiān)護(hù)將十分重要。反搏期間常規(guī)應(yīng)用加壓袋(保持在300mmHg)持續(xù)給予肝素鹽水(肝素5000u加入生理鹽水500ml)以2ml/h自連接球囊的外接導(dǎo)管注入沖洗管道，保持管道通暢。注意勿使管道彎曲或扭結(jié)，并避免球囊移位。每2～4h按醫(yī)囑監(jiān)測全血凝血酶原激活時間(ACT)，使ACT維持在200～250s或活化部分凝血活酶時間(APTT)49～55s，若實驗室指標(biāo)有異常改變，當(dāng)及時報告醫(yī)生予以處理。在抗凝治療中，密切觀察有無出血現(xiàn)象，如局部滲血、皮膚黏膜、穿刺傷口、胃腸道以及顱內(nèi)有無出血傾向，及時按醫(yī)囑調(diào)整肝素用量，達(dá)到既能抗凝又不出血的目的，同時做好患者的皮膚、口腔、尿道護(hù)理，保持大便通暢，注射及抽血部位要延長按壓時間。

2.3.5球囊導(dǎo)管護(hù)理插管前仔細(xì)檢查球囊是否完整，并避免球囊與尖銳、粗糙物接觸。反搏過程中如球囊破裂，導(dǎo)管內(nèi)進(jìn)入血液（反搏波消失），應(yīng)立即停止IABP，重新更換球囊導(dǎo)管，否則進(jìn)入球囊內(nèi)血液凝固，球囊將無法拔除[4]。患者床頭抬高小于30°，插管一側(cè)的肢體保持伸直，不能屈曲。同時要加強(qiáng)床邊巡視，為保持管路通暢及壓力穩(wěn)定在反搏治療過程中，每班交接班前后均重新校正IABP導(dǎo)管壓力轉(zhuǎn)換裝置為零，每小時使用肝素鹽水1ml加壓沖洗中心腔管1次，防止血栓，不少于10s/次。球囊導(dǎo)管應(yīng)置于患者活動方便、不影響監(jiān)測、不易脫落的部位。嚴(yán)密觀察球囊導(dǎo)管有無打折、移位、脫落情況。并囑患者插管一側(cè)肢體避免屈曲，囑患者保持平臥位，右下肢平伸。每次操作后檢查球囊導(dǎo)管是否移位，同時協(xié)助做好X線攝片，確保導(dǎo)管正常位置。

2.3.6基礎(chǔ)生活護(hù)理應(yīng)用IABP時患者應(yīng)絕對臥床，取平臥位，穿刺側(cè)下肢伸直，避免彎曲，導(dǎo)管用寬膠布沿大腿縱向固定，必要時使用約束帶或藥物鎮(zhèn)靜，可選當(dāng)抬高床頭不超過30°。傳感器的位置必須與患者的腋中線水平（即右心房水平），翻身時幅度不宜過大，下肢與軀體成一直線，避免術(shù)肢彎曲，注意氣囊、導(dǎo)管是否移位。患者由于臥床時間長，被迫采取平臥位，而出現(xiàn)煩躁不安時，遵醫(yī)囑予適量地西泮口服。同時要加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者日常生活護(hù)理。特別是皮膚護(hù)理，應(yīng)盡早使用電動充氣防褥瘡床墊，左右肩背部輪換墊軟枕，按摩受壓皮膚，保持床單位平整干潔，減輕支持部位骨突起處的壓力;注意為患者翻身拍背，鼓勵患者咳嗽、咳痰，可每2h予指導(dǎo)患者健側(cè)翻身不超過30°，注意幫助患者用溫水擦身，按摩骶尾部及其他受壓部位，以促進(jìn)患者舒適，預(yù)防皮膚壓瘡的發(fā)生。

2.3.7并發(fā)癥的觀察與護(hù)理應(yīng)用IABP常見的并發(fā)癥有出血、下肢缺血、栓塞、血小板減少、球囊導(dǎo)管中心堵塞、球囊破裂、主動脈破裂與感染等，因此應(yīng)加強(qiáng)床旁巡視和監(jiān)測，由于下肢血栓形成或栓塞是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，故嚴(yán)密觀察下肢血液循環(huán)情況，反搏開始2h內(nèi)，檢查1次/30min足背動脈搏動情況，并觀察穿刺側(cè)下肢的皮膚溫度、顏色、痛覺，足背動脈搏動是否良好。以協(xié)助醫(yī)生判斷是否發(fā)生股動脈內(nèi)血栓形成，按摩穿刺側(cè)下肢，促進(jìn)血液循環(huán)；密切觀察出血傾向，如穿刺部位滲血，牙周出血，皮下出血，黑便等。正常以后檢查1次/2h至拔管后24h；每2～4h抽血查ACT，根據(jù)ACT值調(diào)整肝素用量。嚴(yán)密觀察球囊體外導(dǎo)管連接口有無松脫，穿刺部位有無滲血、周圍有無皮下血腫、瘀斑。為了早期發(fā)現(xiàn)穿刺部位周圍皮下隱性出血，可每30~60min用皮尺測量大腿周圍進(jìn)行對照。發(fā)現(xiàn)皮下血腫時，要記錄好范圍、性質(zhì)，并用記號筆做好標(biāo)記，及時發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大傾向，并采取相應(yīng)措施控制出血。IABP術(shù)后應(yīng)測體溫4次/d，經(jīng)常檢查穿刺部位有無紅腫、滲血情況，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日用碘伏棉球消毒導(dǎo)管穿刺處周圍皮膚，及時更換潮濕、污染的敷料，保持局部清潔干燥；病室用紫外線空氣消毒30min/次，1次/d，必要時預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.4撤機(jī)的護(hù)理當(dāng)患者病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定，低心排出量引起低灌注現(xiàn)象消失，尿量在不用利尿劑時>50ml/h以上，心血管系統(tǒng)持續(xù)穩(wěn)定與正性肌力藥物低劑量范圍，心率<100次/min，可逐漸減少反搏比例，以心率的1/2或1/3反搏觀察，觀察過程中血流動力學(xué)穩(wěn)定可撤除IABP。拔管前護(hù)士要向患者說明拔除球囊導(dǎo)管時可能出現(xiàn)的疼痛和拔管后的注意事項，以便更好的配合。撤機(jī)應(yīng)逐漸進(jìn)行，由1：1（氣囊充氣：心率）降至1：2和1：3，反搏氣囊容量由40ml減至30ml，再逐漸減至20ml，嚴(yán)密觀察24～48h，血流動力學(xué)穩(wěn)定后停用肝素4～6h，ACT降至200s以下時拔管[5]。心肌梗死患者，特別是下壁或右室心肌梗死患者在拔管時容易出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，應(yīng)在拔管時更換生理鹽水，開放靜脈通道并保持通暢，備好阿托品、多巴胺、除顫儀等搶救用物，必要時使用局麻藥減輕疼痛，避免誘發(fā)迷走神經(jīng)反射。拔出導(dǎo)管時應(yīng)允許近端噴射少量鮮血并由遠(yuǎn)端擠壓處一些血液。拔管后，局部壓迫止血20～30min，同時觀察足背動脈及肢體皮膚顏色，然后以彈力繃帶\"8\"字加壓包扎12～24h，穿刺點處放置1kg沙袋壓迫6～8h，并注意觀察局部有無滲血情況，撤除砂袋后，該側(cè)肢體避免用力或負(fù)重，并繼續(xù)觀察局部有無出血、血腫形成及肢體遠(yuǎn)端血運情況。12h后可拆除彈力繃帶，肢體將繼續(xù)制動24h。

3小結(jié)

隨著心臟介入技術(shù)的開展，IABP的應(yīng)用，特別是急診PTCA在及早開通梗死相關(guān)血管，縮小梗死面積、增加冠狀動脈血流，提高患者生存率方面起到積極作用，而IABP的應(yīng)用對提高PTCA成功率方面起到了不可忽視的作用。本組33例患者應(yīng)用效果顯著，無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。主動脈內(nèi)球囊反搏是針對重癥患者的一種治療策略，為高危冠狀動脈疾病治療提供了一條有效途徑，但能否有效實施與護(hù)理質(zhì)量有極強(qiáng)的相關(guān)性。護(hù)理人員必須充分熟練掌握球囊反搏泵的工作原理、操作技術(shù)、監(jiān)測指標(biāo)，加強(qiáng)理論技術(shù)培訓(xùn)，正確識別報警原因，嚴(yán)密觀察各項參數(shù)，預(yù)防各種并發(fā)癥，密切觀察病情，是IABP護(hù)理的關(guān)鍵。總之，全方位的精心護(hù)理，不僅能保證IABP正常運行、有效防止各種并發(fā)癥，還能增加患者戰(zhàn)勝疾病的信心，有效地改善預(yù)后。

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編輯/哈濤