我院門診不合理處方分析及改進措施

摘要：目的通過對我院門診處方的點評分析，改善處方的不規范及不合理用藥情況，提高處方質量，促進合理用藥。方法抽取我院2013年1月~6月門診處方進行點評，抽樣量為5%，將不合理處方進行歸類、統計和分析。結果共點評處方6082張．門診處方整體合格率從78%逐步提高到97.6%。結論通過門診處方點評工作，能了解醫院的處方質量，通過各種行之有效的措施，提高醫院的處方合格率。

關鍵詞：門診處方；不合理處方；合理用藥；處方合格率

處方是醫生為預防和治療疾病而給患者開寫的取藥憑證，是藥師為患者調配和發藥的依據，也是患者進行藥物治療和藥品流向的原始記錄[1]，是具有法律效力重要的醫療文書，其書寫質量直接關系到患者的健康與生命安全。處方點評是醫院持續醫療質量改進和藥品臨床應用管理的重要組成部分，是提高臨床藥物治療學水平的重要手段[2]。為了提高處方質量、促進合理用藥、保障患者用藥安全，通過對我院2013年1月~6月門診處方（不包含麻醉藥品、精神藥品）進行抽樣點評，對不合理處方進行分析、總結，并針對存在的問題做出改進。

1資料與方法

1.1一般資料 抽取我院2013年1月~6月門診所有處方（不包含麻醉藥品處方和精神藥品處方）的5%，共6082張，其中不合理處方678張。

1.2方法 根據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《中國藥典·臨床用藥須知》（2010版），并參考藥品說明書，以及我院的處方點評細則進行處方點評，并對其中的不合理處方進行歸類、統計和分析。

2結果

2.1通過處方點評及各種行之有效的措施，我院2013年1月~6月門診處方合格率逐步提高，見表1。

2.2不合理處方分類統計結果，見表2。

3討論

3.1不規范處方 這類處方占不合理處方的比例為50.14%，這類錯誤發生率高，錯誤比較明顯，但只要處方錄入時稍加注意并通過進-步完善計算機系統就可以避免。

3.1.1未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全：如診斷為\"腦病\"\"感染\"，此類診斷未明確具體病癥或用藥目的，與所用藥物相對應，有的處方無診斷。

3.1.2中藥飲片處方未按要求標注藥物調劑、煎煮等特殊要求 由于中藥材的質地各異，在入煎時對其要求也各有不同，如生石膏宜先煎，魚腥草宜后下，辛夷宜包煎，穿山甲宜研末吞服，阿膠宜烊化等等。中藥湯劑的煎煮時間應根據疾病的性質和用藥情況而定，一般來講，以沸騰開始計算時間需20～25 min，解表藥需煎煮10～15 min，滋補藥煎煮30～40 min。但有時醫師誤操作等原因造成腳注錯誤和煎煮時間錯誤。

3.1.3處方的前記、后記內容有錯誤 如男性患者，診斷為子宮腺肌癥；有的處方性別、地址、電話等項目空缺；有的處方無醫生簽名。

3.1.4用藥時間過長 有的處方，開具的藥品超過1個月的使用量。超量使用藥物不僅不利于患者治療，也給患者增加經濟負擔。根據《處方管理辦法》規定，除某些慢性病、老年病或特殊情況外，一般處方不得超過7 d用量，急診處方一般不得超過3 d用量[3]。

3.1.5單張門急診處方超過5種藥品 此類處方違反《醫院處方點評管理規范（試行）》。

3.2不適宜處方

3.2.1適應證不適宜 如胃炎，使用左氧氟沙星氯化鈉注射液，左氧氟沙星適用于腸道感染，而不適用于胃炎；軟組織挫傷，使用丹參酮ⅡA磺酸鈉注射液，丹參酮用于冠心病，心絞痛，心肌梗死的輔助治療。

3.2.2遴選的藥品不適宜 如感冒，使用林可霉素、青霉素等抗菌劑，臨床診斷并沒有表明是否感染，為避免濫用抗菌藥物，除非有明確的細菌感染指征，否則不可使用抗菌藥物。另外，<8歲兒童使用復方雷尼替丁膠囊，易導致神經毒性；18歲以下患者使用喹諾酮類藥物，可能損害未成年人的軟骨發育[4]；8歲以下兒童使用四環素類藥物，可能影響骨、牙的生長，故應避免使用。

3.2.3用法用量不適宜 阿奇霉素軟膠囊0．25 g，po，bid，阿奇霉素為濃度依賴性抗菌藥物，應1次/d給藥，1 d多次給藥，既造成藥物浪費，又易產生不良反應；β-內酰胺類抗菌藥物大多屬于時間依賴性藥物，應1 d多次給藥，才能確保療效，臨床上多見頭孢美唑鈉針、頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針等注射劑1次/d的給藥處方。臨床醫師在開藥時注意了藥物的適應癥而忽視了藥物的藥動學特點。有的醫生對藥品說明書不了解，或者處方錄入錯誤，這也是用法用量不適宜處方出現的原因。

3.2.4聯合用藥不適宜 診斷為軟組織挫傷，用藥如下：①0.9%氯化鈉針(軟袋) 100 mL×4.0瓶(1.0瓶/次)，頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針3 g×4.0支(1.0瓶/次，靜脈滴注2次/d)。②頭孢克洛分散片 0.125 g×12 s×48.0片(2.0片/次，餐后口服3次/d)。分析：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉與頭孢克洛屬同類藥，且沒有指征聯合使用。

3.2.5重復給藥 一般功能相同或基本相同的藥物不宜聯用，如軟組織挫傷，使用三七傷藥膠囊+云南白藥膠囊，因兩種藥都是活血化瘀止痛藥，不必同時使用。藥性峻烈的或含毒性成分的藥物不宜聯用，如處方中同時出現舒經活血丸與伸筋丹，兩種藥都是舒筋活血止痛藥，且都含有馬錢子，應避免同時使用。

3.3超常處方 無適應證用藥：如乏力，使用頭孢羥氨芐片；閉經，使用斷血流片。

4改進措施

4.1進一步完善門診醫生診治開方系統 加載藥物（包括中草藥）的基本信息（包括有毒中草藥的用藥限量）、配伍禁忌，對不符合要求的錄入自動報警，給出相關提示，以便醫師根據臨床需要進行選擇，進一步確認后才提交處方；對單張處方超過五種藥品及超過1個月用量的大處方進行自動攔截；給有特殊調劑煎煮要求的中草藥加載給藥方式，添加中藥方劑的特殊用法（如外洗、制膏滋、灌腸等），新增中醫診斷證型。

4.2加載人工審方程序 我院HIS系統加載了人工處方審核程序，由專門的藥師負責門診處方的審核工作，對不合理處方進行實時監測和干預[5]。電子處方由審方藥師審方合格后交費，有疑議的處方及時聯系開方醫生，經由醫生重新確認或更正，患者方可交費。該程序有效的提高了處方合格率，降低了由于不合理處方造成的退藥退款的發生率，減少了醫療糾紛。

4.3制定獎懲措施 我院依照《藥品管理法》、《執業醫師法》、《醫療機構管理條例》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》等有關規章制度制定了本院的《醫院處方點評實施方案》，對開具不合理處方的醫師名單每月統計，并處以相應的經濟處罰。

4.4加強醫師及審方藥師的綜合素質 組織全院醫務人員學習《處方管理辦法》《抗菌藥物合理應用指導原則》，并結合本院不合理處方進行講解；聘請上級醫院藥學專家對我院進行合理用藥的培訓；在藥劑科內部進行藥學知識、法律法規培訓并考核。

通過以上的措施，我院的處方合格率由2013年1月的78％上升到2013年6月的97.6％，表明臨床藥師在避免醫師疏忽錯誤和保障患者用藥安全方面確實發揮著積極的作用。為了患者用藥安全、合理、有效，有必要加強對臨床醫師宣傳合理用藥的知識，加強藥師的業務培訓，促進醫師和藥師的緊密合 作[3]。

參考文獻：

[1]吳蓬.藥事管理學[M].北京:人民衛生出版社，2005:275.

[2]中華人民共和國衛生部.醫院處方點評管理規范（試行）[Z].2010-2-10.

[3]黃秀純，吳雪榮.門診處方點評與不合格處方分析[J].醫藥導報，2009.

編輯/肖慧