壓瘡危險因素的預防護理研究最新進展

護理壓瘡是皮膚或淺在組織由于壓力合并剪切力或摩擦力而導致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發生在骨隆突處，有很多相關因素或影響因素與其相關[1]。壓瘡的預防是臨床護理急需攻克的難題，本文從正確認識壓瘡，準確評估壓瘡危險因素，及時篩查發現壓瘡高危患者，針對性采取有效的措施預防壓瘡的發生，對近年來壓瘡危險因素預防護理進行綜述。

1形成壓瘡的危險因素

1.1力學因素

1.1.1壓力是引起壓瘡的最重要的因素。是來自于身體自身的體重和附加于身體的力，正常的毛細血管壓是2～4 kpa，外部施加的壓強超過4kpa，承壓時間持續超過2~4h時，引起軟組織局部缺血缺氧，從而導致壓瘡[3]。

1.1.2剪切力是發生壓瘡的第二位原因。是指不同層次或部位的組織間發生不同方向運動時產生的一種力，是施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量[2]。它作用于人體皮膚深層，可引起組織相對移位，能切斷較大區域的血液供應，導致組織氧張力下降，同時組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發深部壞死。因此剪切力比垂直方向的壓力更具危害。

1.1.3摩擦力是身體重心向反方向移動時對皮膚的牽拉作用即摩擦力。摩擦力可破壞皮膚角化層，使表皮的淺層細胞與基底層細胞分離，發生充血、水腫、出血、炎癥細胞聚集及真皮壞死。同時由于皮膚屏障作用受損，病原微生物易于入侵，組織更易受壓力所傷。此外摩擦力可使局部溫度升高，促成了代謝障礙的出現及壓瘡的最終形成。

1.2壓瘡形成的促成因素

1.2.1活動度和移動度活動受限指患者自主改變體位的能力受損，活動或移動受限使患者局部受壓時間延長，壓瘡發生機會增加。研究表明臥床時間與壓瘡發生時間有明顯的正相關系，即臥床時間越長越容易得壓瘡。臨床上脊髓損傷、年老體弱、外科手術后制動患者都是壓瘡發生的高危人群。

1.2.2營養營養不良與壓瘡發生密切相關。據報導，有低蛋白血癥（白蛋白含量小于35g/L）的患者中75%易患壓瘡，而白蛋白水平正常者只有16.6%。營養不良對機體的影響是多方面的，營養不良的患者常發生負氮平衡、嚴重貧血、低蛋白血癥、肌肉萎縮和皮下脂肪減少，皮膚對外來性壓力的感受性減弱，分解代謝加強，免疫功能障礙。而各種營養成份中的蛋白質、維生素、熱量的攝入不足，致使皮膚抵抗力降低，易導致壓瘡發生。

1.2.3溫度溫度每升高1℃，組織代謝需氧量增加10%，當組織持續受壓缺血缺氧時和營養物質供應不足，合并體溫升高，引起的代謝需求增加，可大大增加壓瘡的易感性。

1.2.4心理因素機體是通過神經、內分泌免疫系統調節的，長期不良應激狀態，可造成機體對各種感染性疾病呈易患狀態，導致皮膚再生能力下降，易誘發壓瘡發生。

1.2.5感覺感覺喪失的患者感受不到過度壓迫疼痛刺激，從而不會自動變換體位，容易引起身體某些局部皮膚長期受壓易發生壓瘡。感覺受損合并移到度下降是壓瘡發生的主要原因。如癱瘓、昏迷、骨折、石膏固定、骨牽引的患者是壓瘡高發人群。

1.2.6潮濕局部皮膚外環境的改變是引起壓瘡的另一個重要因素。持續暴露在過度潮濕的條件下，引起皮膚結締組織浸軟，此時皮膚的拉伸強度下降，組織壓縮和摩擦更易造成組織損傷。可由大小便失禁、出汗、引流液污染及燒傷創面滲出等因素引起局部潮濕導致皮膚浸漬、松軟，皮膚彈性和抵抗力減退。在潮濕環境下患者發生壓瘡的危險性會增加5倍。

1.3壓瘡形成的相關因素

1.3.1年齡組織的再生能力隨著年齡的增加而減退，加上血管硬化，使局部血液供應減少。老年人體力下降，活動能力下降，皮膚彈性下降，皮脂腺分泌功能減緩，皮膚變得松弛干燥就容易損傷。

1.3.2 吸煙現時吸煙者，壓瘡的危險性顯著升高，吸煙者足跟壓瘡是非吸煙者的4 倍，吸煙量與壓瘡的發生率及嚴重程度呈正相關。吸煙者在血液循環過程中，一氧化碳與血紅蛋白的結合降低了對氧的運輸能力，吸入的尼古丁會使周圍血管收縮，影響傷口愈合。

1.3.3醫療因素醫療設施、人力、護理技術等醫療條件對壓瘡的發生有明顯影響。不同醫院、科室或同一科室的不同護士所采取壓瘡預防治療護理方法不一，其主要原因是目前尚缺乏科學的、統一的壓瘡預防治療指南。有些住院患者可能因為治療的需要限制體位或不允許翻身，如呼吸機的使用、各種引流管、牽引器等，從而增加發生壓瘡的危險性。

2壓瘡的預防護理措施

2.1對壓瘡壓瘡形成的危險因素評估

2.1.1長期以來國內將壓瘡的預防的重點放在加強護理管理要求重視基礎護理，目前國內外護理則認為積極評估患者情況是預防壓瘡的關健的一步。隨著對壓瘡的全面認識，對壓瘡發生的危險因素進行全面的評估成為預防壓瘡的關鍵。

2.1.2壓瘡評估量表在壓瘡預防的應用運用壓瘡評估量表對患者發生壓瘡的危險因素作定性定量的綜合性分析，以協助篩選易于發生壓瘡的患者，是預防壓瘡的關健的步，國內臨床常用的壓瘡估評量表主要有Braden評估表、Narton評估表、Watenlow評估表。其中美國的壓瘡預防指南推薦Braden評估表和Narton評估表，具有良好的信度和效度，尤其是Braden評估表被認為是較為理想的壓瘡危險因素評估表[5]，評分內容包括：感覺、潮濕、活動、移動、營養、摩擦力6部分，總分6~23分，得分越低發生壓瘡的危險性越高。王艷、陳慧敏、袁方將三種評估表對消化科老年患者壓瘡預測效果進行比較，經觀察Watenlow評估量表對消化科老年患者壓瘡預測效果較好。胡立芹[3]通過推廣使用Braden評估表，修訂完善壓瘡護理管理規定和住院患者皮膚壓瘡追隨觀察表使住院患者的壓瘡發生率明顯降低，護理人員的預防壓瘡的意識明顯提高。趙琳[4]通過對176例有壓瘡高危及發生壓瘡患者，應用Braden壓瘡危險因素評估表對患者進行評估，發現Braden評估表在臨床護理中應用可有效降低壓瘡的發生率和壓瘡的嚴重度[5]。

2.2.壓瘡預防的護理管理

2.2.1壓瘡的預防實行責任護士、護士長、護理部三級監控組織，責任護士對住院患者及時進行壓瘡危因素評估，及時篩查發現壓瘡高危患者并及時報告， 并根據患者的個體差有針對性地采取措施來預防壓瘡的發生。護士長、護理部對壓瘡高危患者進行預防指導、壓瘡追蹤[6]，能有效預防患者住院期間壓瘡的發生[7]。

2.2.2壓瘡預防相關知識培訓通過講座、繼續教育、護士長培訓班等形式對全體護理人員進行壓瘡防治新進展的培訓，更新和補充全體護理人員的壓瘡預防知識，使護士在護理患者時能正確執行評估及采取積極有效的預防措施，達到最大的預防效果。邵培雙、邵培艷、陳麗麗等報告成立壓瘡護理三級質量控制體系即基層壓瘡護理小組，醫院壓瘡管理小組及護理部壓瘡質量控制小組，進行壓瘡相關知識培訓，護理人員壓瘡理論知識和專項技能提高，應用 Barden評分表的符合率提高，臥床患者難免壓瘡上報率增加，發生率下降[8]。

2.2.3難免壓瘡的介定及管理壓瘡的預防無論從人力、物力上代介均高，而難免壓瘡護理更是壓瘡、治療、護理及管理工作的熱點、難點，規范難免壓瘡的評估方法、界定標準及申報制度。加強對護理人員難免壓瘡相關知識的培訓，提高護理人員的壓瘡風險預測能力是壓瘡管理與控制的關鍵一步。

2.2.4避免局部組織長期受壓定期變換體位 間歇性解除壓力是有效預防壓瘡的關鍵 ，由于壓力是造成壓瘡的主要原因，因此定時翻身減輕受壓部位的壓力是預防壓瘡最重要的措施[9]，目前臨床已普遍重視患者體位的變更，對有壓瘡評估有危險的患者，床頭建立翻身卡，每1~2h翻身1次，并觀察記錄皮膚情況，班班交接皮膚情況，是預防壓瘡簡單而有效的方法。有研究[10]將翻身卡應用于老年患者預防壓瘡，及時提醒各班護士患者和家屬按時翻身并做好護理記錄，預防壓瘡效果滿意。文獻報道[11]30°側臥位并在背部墊一軟枕使壓力分別落在軟枕和臀大肌上避開了粗隆部的骨隆突處，因此降低壓瘡發生的危險。平臥位抬高床頭時不應超過30°[12]，過高患者最易滑動增加骶尾部剪切力，兩膝間墊軟枕以免骨突處皮膚互相受壓，同時稍抬高床尾或墊軟枕，對于禁忌翻身和強迫體位的患者，把雙手插入患者背部和臀下使其懸空10~20min，每2h 1次，使局部減壓透氣能有效預防壓瘡的發生，翻身時避免避免拖、拉、推等動作以防擦傷皮膚[13]。

2.2.5減壓器具的使用預防壓瘡的一個重要環節就是選擇一種合適的起壓力緩解作用的器具，比較傳統的防壓瘡器具有水墊、氣墊、氣圈、涼液墊、床墊等。水墊、涼液墊等在臨床發揮著防壓瘡的作用。其中最理想的是程控按摩床使體壓＜4.00kpa(30mmhg)通過頻繁自動更換肢體受壓部位的血液循環，睡在這種床上翻身時間間隔長達20h，是一種理想的床墊。羅惠娜、董丹丹在脊髓損傷患者中使用美皮康和防褥水袋進行壓瘡的預防，取得了滿意的臨床效果。吳偉仙[14]、林茜茜用水墊加棉布套在骨盆骨折預防壓瘡，患者感覺舒適，效果滿意[15]。

2.2.6保護受壓處皮膚，減少摩擦力和剪切力，保持皮膚清潔干燥，清潔皮膚時應用溫水及中性清潔劑，保持床單、清潔干燥、平整無皺褶，從而達到預防壓瘡的作用，搬動患者或翻身移動時應抬起后再移動，動作要輕柔，避免粗暴的移動，也可借助床單來協助移動。也可使用一些皮膚保護劑。特別是對頻繁受刺激的皮膚需要定時使用皮膚保護劑保護皮膚。何海燕、劉雨村報告用賽膚潤液體敷料對危重患者難免壓瘡患者給予賽膚潤液體敷料涂擦受壓部位；難免壓瘡的發生率下降幅度較大，能有效地預防危重患者難免壓瘡的發生。有研究證明瑰及乳膏聯合凝膠嗜喱體位墊可有效預防側臥位顱腦手術患者壓瘡[16]。

2.2.7改善全身營養狀況營養不良是導致壓瘡的內因之一 ，可降低免疫力，增加感染機會，延遲創面的愈合，蛋白質是機體組織修復所必需的物質，維生素可促進傷口的愈合因此對長期臥床、惡病質、病重者，應注意加強營，根據病情給予高蛋白、高熱量、高維生素膳食，不能進食者給予鼻飼，必要時給予靜脈補充高營養物質，糾正貧血，低蛋白血癥，以增強機體抵抗力及組織修復能力。

2.2.8健康教育及指導[17]對患者及家屬進行預防壓瘡知識宣教 ，讓其認識到壓瘡的危害，學會壓瘡的預防方法，并積極參與自我護理，協助患者做全關節運動，早日離床活動。

3展望

綜上所述，壓瘡的預防是目前護理界的一大難題，尤其是難免壓瘡迄今為止是護理學領域迫切需要解決的難題[18]，分析目前國內壓瘡管理的現狀，盡管目前國內已經接受難免壓瘡的概念，但在壓瘡的預防研究方面，研究出既經濟又有效防壓器具應用于臨床，根據我國患者體形特征、醫療條件、膳食習慣等具體情況修訂統一的具有良好信度和效度壓瘡危險評估表應用于臨床。加強護理人員對壓瘡相關知識及壓瘡概念更新的培訓，提高護理人員對壓瘡問題的重視和預防意識，規范難免壓瘡的管理及申請界定，加強壓瘡的預防監控，準確直觀評估患者發生壓瘡的危險因素，篩選易于發生壓瘡的患者及高危患者，有針對性地采取的效的預防措施，并能保證預防護理措施的落實是關鍵，有效地防止壓瘡的發生，也是壓瘡預防研究目標和解決的問題。

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編輯/申磊