血流儲備分數在冠心病臨界病變介入診療中的應用

摘要：經血管內超聲壓力導絲測定冠心病臨界病變患者的血流儲備分數(Fractional Flow Reserve， FFR)，可以從血管的解剖學和生理功能學評價冠心病臨界病變介入治療的臨床療效。FFR目前已經廣泛應用于檢查具有血流動力學意義的冠狀動脈病變，并指導合理的經皮冠脈內支架植入術（PCI）。

關鍵詞：血流儲備分數；臨界病變；冠心病；介入

Analysis of the Application in the Diagnosis and Treatment of Fractional Flow Reserve(FFR) Intervention in the Coronary Lesions

QU Fei(Overview)，MA Hong-shan(reviser)

(Shanxi Medical University，Datong 037008，Shanxi，China)

Abstract：Measuring the FFR of patients with critical lesion of coronary heart disease by IVUS， can evaluate the clinical effects of Critical disease interventional therapy for coronary heart disease from the angle of angiotomy anatomy and physiological functions. FFR has been widely used to check coronary artery disease with the hemodynamic significance， and guides rational PCI.

Key words：Fractional flow reserve; Critical disease; Coronary heart disease; Intervention

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由于冠狀動脈發生粥樣硬化造成管腔狹窄或阻塞，或（和）冠狀動脈痙攣，引起病變冠狀動脈供血的相應心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病，而冠狀動脈臨界病變是指冠狀動脈造影顯示狹窄程度為50%~70%的病變，又稱為\"中等程度狹窄\"[1]。冠狀動脈造影是診斷冠心病的\"金標準\"[2]，但單一形態學的方法已不能全面對冠狀動脈的狹窄進行功能性評價，以及對近期和遠期預后的預測。但是隨著對冠脈血流動力學及病理學研究的不斷深入，以及血流儲備分數的提出，經血管內超聲壓力導絲測定血流儲備分數已經被應用到評價狹窄冠狀動脈的功能，FFR可以彌補肉眼觀察冠狀動脈造影殘余狹窄之不足。

1 FFR的定義

1993年由Nico Pijls等[3]提出了通過利用特殊的壓力導絲精確地測定冠脈血流的新指標-血流儲備分數，并將其定義為在存在狹窄病變的情況下，該冠脈提供給心肌區域所能獲得的最大血流量與同一區域在正常情況下所能獲得的最大血流量之比。

2 FFR的測定方法

FFR可根據下列的計算公式獲得：FFR=Pd/Pa（Pd：最大充血狀態下狹窄遠端冠狀動脈平均壓；Pa：最大充血狀態下主動脈平均壓）。測定方法：連接血管內超聲儀[4]，經股動脈或橈動脈置入6-7F的無側孔指引導管至冠狀動脈口，在指引導管到位后首先送入壓力一根0.014英寸壓力導絲進行壓力校正，然后繼續前送導絲使距導絲頭端3cm處的一個微小的壓力感受器所測得。此時便可靜脈點滴注預先配制好使微血管最大擴張的三磷酸腺苷[5]注射液誘發充血反應。標準的滴注速率約為140μg/（kg·min）。血管內超聲儀自動計算FFR值。

Pijls等人[6]在對45例穩定性心絞痛合并單支血管病變患者研究表明，若病變血管FFR低于0.75時可有可逆性心肌缺血癥狀，病情和一些非侵入性檢查，如運動試驗、心肌核素掃描、負荷超聲心動圖等檢查有較好的相關性，總體敏感度為88%，特異性為100%，陽性預測率為100%，準確率高達93%，所以將FFR評判病變狹窄程度界定值為0.75[6]。

3 FFR在臨界冠脈病變中的應用

冠心病的病理基礎是動脈粥樣硬化斑塊的形成造成的血管狹窄，狹窄程度超過70%的病變，通常被認為可引起明顯的心肌缺血，主張實施介入干預，以改善心肌供血。對于狹窄程度小于50%的病變的處理原則也比較明確。但對50%~70%的臨界病變的供血評價和處理仍然是一個挑戰。因此，對冠狀動脈臨界病變的患者進行心肌缺血的評估，指導治療方案的選擇至關重要。在臨床實踐過程中，必須正確判定臨界病變對冠脈血流量對心功能影響，確定病變與癥狀的相關性，并決定正確的治療方案使患者得到最大受益。

一項回顧性研究對100例FFR＞0.75而推遲PCI術的患者進行了隨訪（18±13個月），結果顯示2例死于非心血管事件，90例未發生任何冠脈事件，其平均CCS分級從2.0±1.2下降至0.7±0.9（P＜0.0001），說明以FFR＞0.75作為推遲PCI的切點是安全的。Bech[7]等對冠狀動脈造影顯示臨界病變的325例冠脈造影顯示臨界病變但無創負荷試驗無明確心肌缺血的患者，測量了FFR，其中發現FFR≥0.75者151例，FFR＜0.75的臨界病變有144例。在FFR≥0.75組中隨機91例患者推遲介入治療，90例患者行介入治療，FFR＜0.75組都接受介入治療。臨床隨訪24個月，FFR≥0.75組中，推遲介入治療組合接受介入治療組的無終點事件（缺血性胸痛復發、支架內再狹窄、靶病變血運重建、心因性死亡及非致死性心肌梗死）生存率無明顯差異，但在FFR＜0.75組則顯著降低；無心絞痛發生率在推遲介入治療組和接受介入治療組也無明顯差異，但是在FFR＜0.75組無心絞痛發生率明顯改善，明顯高于其他兩個組。在最近Leessar等[8]的一項研究表明FFR以0.75為閾值在不穩定型心絞痛患者中仍然適用及有效。不僅如此，DEFFER研究[9]也表明入院行冠狀動脈球囊成形術的臨界性病變患者，如果術前冠脈病變FFR≥0.75，那么其推遲行冠狀動脈介入治療策略也很安全，同時也可以消除手術所致臨床實踐這一因素。

以上這些研究都表明，單純冠脈造影難以區分臨界病變是否具有功能性意義，FFR＜0.75因可以更加準確地判斷是否有可逆的心肌缺血，因此可作為病變需要PCI的指標。

4 FFR的局限性

雖然FFR對于臨床醫師是一項非常實用的輔助檢查手段，但其自身也有一定的局限性。①FFR檢查僅能對心外膜冠脈處狹窄病變作出評價，對微血管系統不能提供有價值的信息。②對于左心室肥厚的患者，FFR＞0.75病變并不能排除其致缺血的可能，此類患者對藥物充血作用反應欠佳[10]。

5 結論

FFR作為判斷病變有無缺血的功能指標為冠狀動脈介入治療提供了一個有用的功能性輔助診斷工具，從而可對患者作出最佳的治療方案，達到功能性完全血運重建，不但避免不必要的支架置入，還可以改善患者的預后。

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編輯/許言