高壓電燒傷的法醫臨床鑒定1例

電擊傷（電燒傷）在法醫臨床鑒定中較少見，嚴重時可致人死亡。在現在日益發展的工業、電力發展中，此類損傷也不免會逐步顯見，本文通過對一高壓電致燒傷患者肢體活動障礙的案例，來共同探討電擊傷的傷殘評定問題。

1臨床資料

1.1簡要案例宛某，男，48歲，任職于某硫鐵礦化工廠，2013年某日因\"四肢高壓電燒傷7h\"入院。現病史（摘自病歷材料及宛某、宛某同事自述）：患者于7h前在工作中發生意外，不幸被3萬5千伏高壓電燒傷四肢，當時未跌倒在地，右手靠在金屬槽罐上，自覺眼前出現很多火光，他人用塑料管將其與金屬槽罐分離，昏迷約2~3min，經過現場心肺復蘇后清醒，醒后無嘔吐，未再次昏迷。以\"四肢高壓電燒傷6%（深Ⅱ°2%、Ⅲ°4%）\"收入院。專科情況：四肢嚴重燒傷，創面分布于右手、右前臂、右足底、左足第4、5足趾、左前臂，其中右手拇指、食指燒焦壞死，皮溫冰冷，右足底全層皮膚燒穿；左足第4、5足趾部分壞死，左前臂呈皮革樣改變。患者神志清醒，呼吸平穩；面積約6%。燒傷治療儀促創面消腫，傷后1月余行四肢創面清創植皮術、右手拇指、食指、手背皮瓣腹部或胸部皮瓣轉移術及右手食指、拇指腹部皮瓣斷蒂等。出院時創面基本愈合，新生皮膚嫩紅，無破潰。宛某委托本鑒定機構參照GB18667-2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》標準（下述簡稱《道交》）進行傷殘程度評定。

1.2 法醫學鑒定傷后6個月至本鑒定機構進行傷殘等級評定。法醫學檢驗：左前臂見約5.5cm×3.5cm增生瘢痕，部分瘢痕攣縮。右前臂背側至右手背見約25.5cm×11cm增生瘢痕，，部分瘢痕攣縮。右中指中節見3cm×3cm增生瘢痕，右無名指中節見2.5cm×2cm增生瘢痕。右腹部見11cm×3.5cm增生瘢痕及16厘米縫合瘢痕。左足第4、5趾末節結痂；左足底見5.5cm×2.3cm的裂口，右足底見兩處大小均為1.5cm×1.5cm的裂口，中心稍下陷，邊緣較整齊、干燥。右拇指末節缺失，掌指關節屈曲20°（左60°），伸直正常；右食指末節缺失，掌指關節屈曲15°（左90°），伸直正常，近側指間關節活動不能；右手中指、無名指活動受限：掌指關節屈曲30°（左90°），伸直正常，近側指間關節屈曲45°（左100°），伸直正常，遠側指間關節屈曲10°（左70°），伸直正常；右小指活動受限：掌指關節屈曲45°（左90°），伸直正常，近側指間關節屈曲60°（左100°），伸直正常，遠側指間關節屈曲20°（左70°），伸直正常；右手各指不能對掌、對指，右手不能握拳，握持力差；右上肢肌張力、肌力正常。鑒定意見：宛某因高壓電致傷，根據臨床癥狀和體征，結合法醫學檢驗所見，其電燒傷診斷成立，經治后，右手拇指、食指末節缺失，掌指關節活動受限，右手中指、無名指及小指活動受限，右手各指不能對掌、對指，右手不能握拳，按照《道交》附錄C有關手缺失和喪失功能的計算，相當于其雙手喪失功能35.8%，參照該標準第4.8.10.a）條：\"雙手缺失（或喪失功能）30%以上\"之規定，評定為八級傷殘。見圖1。

圖1

2 討論

2.1 電燒傷的認定。電擊傷，俗稱觸電，是指當一定電流或電能量（靜電）通過人體引起組織器官損傷、功能障礙甚至死亡[1]。輕度電擊者可出現短暫的面色蒼白、呆滯、對周圍失去反應。嚴重者可出現昏迷、心室纖顫、瞳孔擴大、呼吸心跳停止而死亡。本案中，目擊意外發生的宛某的同事很多，結合臨床癥狀、體征，以及法醫學檢驗所見，可以認定為電燒傷。

2.2 電燒傷的臨床表現可分為全身性損傷和局部表現，本案例中主要是局部表現較明顯。分為三種情況：①電流通過人體直接引起，即臨床一般所稱的電燒傷或電流燒傷。有\"入口\"和\"出口\"，通常入口損傷較重。皮膚燒傷面積多較小，呈橢圓形，一般限于與電源接觸的部位和附近組織，但實際破壞較深、較廣，可達肌肉、骨骼或內臟[2]。創面早期呈灰黃色、黃或焦黃色，中心稍下陷，嚴重者組織炭化、凝固，形成一裂口，邊緣較整齊、干燥，少有水腫，疼痛較輕。早期多外表很難確定損傷范圍和嚴重程度。24~48h后，鄰近組織腫脹、發紅、炎癥反應和深部組織水腫較一般燒傷重。傷后1w左右，常開始有成群肌肉壞死，骨骼破壞或肢體壞死，可發生繼發性大出血[3]。②電弧引起。③電火花引燃衣服引起。本案中由于宛某被搶救及時，未發生嚴重的危及生命的事情，主要是電流通過人體直接引起的肢體局部電燒傷。

2.3 《人體損傷程度鑒定標準》（下稱《損標》）中明確規定了電擊傷，見表1。

I度：全身癥狀輕微，只有輕度心悸。觸電肢體麻木，全身無力，如極短時間內脫離電源，稍休息可恢復正常。II度：觸電肢體麻木，面色蒼白，心跳、呼吸增快，甚至昏厥、意識喪失，但瞳孔不散大。對光反射存在。III度：呼吸淺而弱、不規則，甚至呼吸驟停[4]。心律不齊，有室顫或者心搏驟停。

電擊傷在人體損傷當中是有其特定地位的，其損傷程度與電流強度、電壓、電流類型、電流路徑、接觸面積等有關，《損標》中電擊傷有專門的條款，此處的電擊傷是全身性損傷（電損傷）的臨床表現，在適用時應當優先使用專門條款；而電擊傷所致的局部表現（電燒傷）在《損標》中是參照燒傷的條款或者是功能喪失程度[5]。在《道標》中卻未明確規定。

本案中傷者燒傷面積不達4%，部分手指活動功能障礙，本機構根據手指活動功能評定八級。但是電擊傷是一種特殊類型的損傷，嚴重時可危及生命，若是出現身體其他部位、其他性質的損傷后果，那也是參照其他條款，而沒有特定條款，筆者認為這樣不妥，在《道交》中應該設立相關特定條款。

參考文獻:

[1]秦豪杰，李凡，馬書玲，等.電擊傷活體鑒定1例[J].法醫學雜志，1986-04-02.

[2]秦永春.電擊傷的幾個臨床表現及其特點[J].內醫學報，1976-12-31 .

[3]趙為民.電擊傷的判斷和處理;國外醫學[J].創傷與外科基本問題分冊，1984-04-01 .

[4]岑瑛，俞寶梁.電擊傷后肢體活力的判斷(綜述[J].四川醫學，1990-04-01 .

[5]謝庭鴻，黃曉元，劉衛平，等.電擊傷后并發腦損傷的臨床分析[J].中華燒傷雜志，2003-06-30 .編輯/許言