腫瘤手術(shù)中無瘤技術(shù)配合的研究

無瘤技術(shù)是指防止手術(shù)操作和檢查過程中，離散癌細胞的直接播散，以預(yù)防癌細胞的種植，脫落造成局部復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移所必須實行的操作技術(shù)。無瘤技術(shù)具有減少或防止癌細胞的脫落、種植和播散作用，能防止癌細胞擴散，及癌細胞種植。相關(guān)研究證實規(guī)范嚴格的無瘤技術(shù)可以有效地減少癌細胞的醫(yī)源性播散，降低腫瘤手術(shù)患者復(fù)發(fā)，對于手術(shù)預(yù)后有重要意義。由于手術(shù)時醫(yī)生的所有操作幾乎都是在護士的協(xié)助下完成，故而術(shù)中護士的護理表現(xiàn)對于手術(shù)的成敗也至關(guān)重要，現(xiàn)總結(jié)如下。

１無瘤技術(shù)在腫瘤手術(shù)中的臨床意義

手術(shù)是根治性治療惡性腫瘤的方法之一，手術(shù)操作會使癌細胞醫(yī)源性擴散率增加，無瘤技術(shù)可以降低腫瘤的浸潤和轉(zhuǎn)移發(fā)生率，無瘤操作技術(shù)是外科醫(yī)護人員在手術(shù)中必須遵循的基本原則。在腹部腫瘤患者中，胃癌根治術(shù)后有1/3的患者死于腫瘤復(fù)發(fā)，結(jié)直腸癌根治術(shù)后1/2的患者發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移而死亡，發(fā)生時間在術(shù)后２年內(nèi)者超過1/2的患者。其中有相當(dāng)一部分是由于醫(yī)生檢查和手術(shù)操作不當(dāng)造成的轉(zhuǎn)移因素。無瘤操作技術(shù)可有效減少根治性手術(shù)后腫瘤的局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移，從而改善患者的預(yù)后，延長患者的無瘤生存期。有研究總結(jié)，在大腸癌手術(shù)中正確規(guī)范的無瘤操作技術(shù)使５年存活率由４８％上升到６７％，研究表明術(shù)中嚴格\"無瘤操作\"可為提高惡性腫瘤患者術(shù)后的生存率創(chuàng)造條件。

２無瘤技術(shù)原則

首先要做好患者心理疏導(dǎo)，與患者進行真誠的溝通，仔細講解手術(shù)注意事項，贏得患者的信譽。做好充分細致的術(shù)前準(zhǔn)備，更好地配合手術(shù)，縮短手術(shù)時間。鼓勵患者接受現(xiàn)實、配合治療，改善患者的思想狀態(tài)，從而真正提高其生活質(zhì)量[１，２]。

3物資的準(zhǔn)備以及清查

首先準(zhǔn)備常規(guī)手術(shù)器械、敷料、以及雙套刀柄刀片、電刀、吸引器頭、手術(shù)切口粘貼巾、治療碗及彎盤，配置充足的血管鉗、組織剪、持針器等器械物資。準(zhǔn)備３８℃～４２℃蒸餾水２０００ｍＬ～３０００ｍＬ及化療藥物。備護目鏡:做好個人防護，以防惡性腫瘤患者的血液體液濺入眼睛。手術(shù)開始前后與器械護士共同唱點器械、紗墊與縫針并逐一記錄。手術(shù)中保留所有敷料在手術(shù)間內(nèi)，等手術(shù)完全結(jié)束后，再進行清理，防止術(shù)中清點有誤時，準(zhǔn)確核對。器械護士整理無菌器械臺，準(zhǔn)備相關(guān)器械，器械臺相對劃分\"有瘤區(qū)\" 和\"無瘤區(qū)\"。當(dāng)腫瘤切除后，所有接觸過腫瘤的器械均放置于\"有瘤區(qū)\" ，嚴禁再使用于正常組織，以免將器械上的腫瘤細胞帶入其他組織。整理手術(shù)操作臺，協(xié)助手術(shù)醫(yī)生常規(guī)鋪巾，皮膚切開后要保護好腹膜，保護切口邊緣以減少手術(shù)切口局部的種植轉(zhuǎn)移。手術(shù)野貼保護膜或開腹后將腹膜保護巾縫于兩側(cè)腹膜，將腹膜保護巾于切口上下角嚴密縫合，起到保護腹膜和切口的作用。若手術(shù)先行腫塊活檢再行根治術(shù)，應(yīng)準(zhǔn)備兩套器械，先用小包器械做活檢，再用大包器械行根治術(shù)。若術(shù)中無條件更換手術(shù)器械時，為了有效處理術(shù)中受腫瘤細胞污染的手術(shù)器械，滅活污染器械上的腫瘤細胞，應(yīng)將受腫瘤細胞的手術(shù)器械用蒸餾水浸泡5 min后再使用。因為蒸餾水是一種不含質(zhì)和有形成分的低滲性液體，其滲透壓接近0，而人體組織細胞的滲透壓為280～310 mmol/L，由于滲透壓的差異，蒸餾水可以使腫瘤細胞腫脹，裂解腫瘤細胞膜，從而使腫瘤細胞失去活性。因此蒸餾水作為沖洗液，能有效避免腫瘤細胞的種植和播散[2]。

4手術(shù)進程注意事項

手術(shù)切口長度合適，視野暴漏充分，切口過小影響手術(shù)視野以及操作，增加對腫瘤的刺激以及腫瘤細胞脫落，不利于對手術(shù)中出現(xiàn)意外情況的處理。開腹后，及時遞送大小型號合適的切口層保護圈，并置入切口內(nèi)保護好腹膜、切口邊緣和正常組織。對瘤體的觸診探查原則，因?qū)δ[瘤的觸摸、擠壓會增加癌細胞向腹腔內(nèi)脫落，發(fā)生種植，所以腫瘤探查時動作要輕柔，盡量少接觸腫瘤，避免對腫瘤的擠壓，防止腫瘤細胞的破潰和擴散；術(shù)中探查按照由遠到近的順序進行探查，先探查肝、脾、盆腔、腹主動脈、周圍淋巴結(jié)及腫瘤兩端；最后再探查原發(fā)腫瘤及受累臟器[3]；探查完畢后更換手套；在切除瘤體時最好選擇使用電刀，并依據(jù)手術(shù)部位的深淺選擇長度合適的電刀頭，首選電刀的原因是其可以減少出血，對小血管及淋巴管具有凝聚封閉作用，還有殺滅腫瘤細胞的作用。術(shù)中應(yīng)準(zhǔn)備2把電刀，腫瘤切除后應(yīng)更換電刀。被腫瘤污染的手術(shù)物品及時更換，如果無條件更換器械的情況下，可以用無菌蒸餾水浸泡5min 后再使用，以使污染器械表面的癌細胞失活；對于被切取下的腫瘤組織也要遵循無瘤術(shù)，不可用手接觸觸摸，應(yīng)當(dāng)用彎盤或碗傳遞。手術(shù)中操作分離切除腫瘤組織時應(yīng)用紗布、紗墊隔離。使用過的紗布、紗墊等器物，要用彎盤收回，禁止用手直接接觸觸摸，更不允許洗了再用。腫瘤組織切除后應(yīng)立即更換新器械。手術(shù)區(qū)域重新加蓋各類無菌單，手術(shù)醫(yī)護人員應(yīng)更換污染或者可能污染的手套、手術(shù)衣及手術(shù)器材等[4]。準(zhǔn)備精細血管鉗及血管縫合線，切腫瘤時先分離腫瘤血管，結(jié)扎靜脈、動脈，減少癌細胞血行散播的可能。對已破裂的腫瘤，應(yīng)迅速吸除腫瘤破裂溢出的血液及破碎組織。注意保護周圍未被腫瘤污染的組織。術(shù)中接觸過腫瘤的紗布應(yīng)立即用無菌紗布替換，污染的紗布用彎盤傳遞放于指定的容器內(nèi)腫瘤切下后，用過的手術(shù)刀、止血鉗等放入彎盤內(nèi)不再使用，所有接觸過腫瘤的器械均放置于\"瘤區(qū)\"，嚴禁再使用于正常組織，以免將器械上的腫瘤細胞種植到其他健康組織上。部分必須使用的器械應(yīng)用蒸餾水沖洗干凈，再用75％的酒精擦拭消毒后方可使用[5，6]。醫(yī)護人員在術(shù)后處理沖洗器械時，要注意保護好自己，戴好手套口罩護目鏡，防止血液體液飛濺。

5腫瘤標(biāo)本及切口的處理

手術(shù)切下的腫瘤標(biāo)本及淋巴結(jié)，器械護士不得用手直接接觸，應(yīng)用彎盤接遞，腫瘤切除后切口周圍加蓋無菌單，更換所有紗墊、手套、縫針等接觸過腫瘤的物品。在關(guān)閉切口前用要沖洗手術(shù)區(qū)域，用干凈的無菌盆裝43℃無菌蒸餾水3000～5000ml浸泡并保留3～5min，再吸出，反復(fù)沖洗2～3 次[7]。李海燕報道應(yīng)用 43 ℃的無菌蒸餾水用于腫瘤細胞3 min 后，即可有效使腫瘤細胞破損[8]。手術(shù)中和手術(shù)完畢時可以用０．０５％的碘伏液沖洗創(chuàng)面、盆腔、腹腔和沖拭切口，可防止感染并避免腫瘤種植[9]。有研究應(yīng)用43℃的蒸餾水4000ml+醋酸洗必泰0.6g進行腹腔灌洗4min，對胃癌Ⅱ、ⅢA期病例療效明顯。還有報道洗必泰溶液對結(jié)腸癌有殺傷效應(yīng)。因此術(shù)中使用洗必泰溶液沖洗手術(shù)創(chuàng)面，可以減少腫瘤復(fù)發(fā)的機會。用5-FU沖洗創(chuàng)面，更換手套，器械及針線，手術(shù)野加蓋治療巾。5-FU具有對癌細胞多重殺傷效應(yīng)，是目前國內(nèi)較為盛行的方法之一。由于吸腹藥物濃度遠遠高于血漿，使種植或游離的癌細胞能較長時間浸潤在高濃度藥物中，從而增強抗癌藥物的直接殺傷作用。

6小結(jié)

腫瘤是指機體正常細胞在內(nèi)外各種有害因素長期作用下，呈現(xiàn)過度增生和異常分化所形成的新生物，根據(jù)腫瘤病理學(xué)特點和生物學(xué)行為，可分為良性與惡性腫瘤。惡性腫瘤是最嚴重危害人類健康和生命的一類常見病、多發(fā)病。手術(shù)過程中癌細胞的脫落、種植是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的重要因素。1954 年，Cole 等提出了無瘤操作技術(shù)的概念，無瘤操作技術(shù)是為了防止癌細胞沿血道、淋巴道擴散以及癌細胞創(chuàng)面種植。為了減少發(fā)生醫(yī)源性擴散和種植，提高惡性腫瘤的治療效果，要求參加手術(shù)的每位成員既要重視無菌觀念，又不能忽視無瘤技術(shù)，從各個環(huán)節(jié)重點把關(guān)，強化無瘤觀念，確保無瘤技術(shù)得以實施[2]。在惡性腫瘤的外科治療中，無瘤觀念和無菌觀念同等重要，除了要嚴格執(zhí)行無菌操作外，還必須嚴格遵守?zé)o瘤技術(shù)原則，能有效減少腫瘤細胞的脫落與種植，避免癌細胞的擴散[10]，在行惡性腫瘤手術(shù)時必須提高對無瘤技術(shù)操作的認識，重視并加強無瘤技術(shù)操作技能。資料證明，由于手術(shù)操作引起的醫(yī)源性種植是腫瘤復(fù)發(fā)的重要原因，手術(shù)護士應(yīng)加強責(zé)任心，洗手護士既是無瘤技術(shù)的執(zhí)行者，同樣也是無瘤技術(shù)的督促者和管理者，牢固樹立無瘤技術(shù)新理念，把無瘤技術(shù)和無菌技術(shù)放在同等重要位置[11]。腫瘤手術(shù)的特性決定其不同于一般的手術(shù)，手術(shù)過程中的不當(dāng)操作將人為地造成腫瘤細胞的播散與種植，造成手術(shù)失敗，影響患者的生存期限，因而手術(shù)時應(yīng)盡量做到\"不接觸\"腫瘤。非觸碰技術(shù)是腫瘤外科的經(jīng)典無瘤技術(shù)，術(shù)中及時提醒自己和手術(shù)醫(yī)生嚴格執(zhí)行無瘤技術(shù)操作，避免直接接觸腫瘤組織，減少對腫瘤的擠、壓、切，嚴格無瘤操作，當(dāng)癌細胞被切除后，注意手術(shù)器械的替換，避免癌細胞的種植[12，13]。無瘤技術(shù)是腫瘤外科醫(yī)護人員在手術(shù)中必須遵守的基本原則。隨著惡性腫瘤的發(fā)病率越來越高，并且趨于年輕化，手術(shù)切除是其首選治療方法。為了減少醫(yī)源性擴散和種植，提高惡性腫瘤的治療效果，要求每位手術(shù)人員強化無瘤觀念，從各個環(huán)節(jié)重點把關(guān)，確保無瘤技術(shù)得以實施，為改善患者的預(yù)后提供重要保障。總之，在惡性腫瘤的外科治療中，除了遵循外科手術(shù)的無菌原則外，還必須嚴格遵守腫瘤的無瘤技術(shù)，減少術(shù)中人為造成的血行轉(zhuǎn)移及局部腫瘤種植，從而提高惡性腫瘤患者的治愈率和生存率。

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編輯/哈濤