腹腔鏡下大子宮切除40例臨床分析

摘要：目的 探討腹腔鏡下大子宮(子宮≥12w)切除術的可行性、安全性及手術技巧。方法 2010年1月~2013年4月子宮超過12孕周大小共60例患者，分別行腹腔鏡下全子宮切除術(TLH)和開腹全子宮切除術，將其臨床效果進行比較。結果 觀察組共40例，行腹腔鏡下全子宮切除術，對照組20例，行開腹全子宮切除術。觀察組全部在腹腔鏡下完成手術，無1例中轉開腹。兩組在手術時間上的比較：觀察組(90±20.5)min，對照組(60±15.2)min，有顯著差異（P<0.05）；術中出血量觀察組(95±36.2)ml，對照組(150±45.6)ml，有顯著差異（P<0.05）；兩組切除子宮重量分別為觀察組(562±80)g，對照組(602±60)g，無顯著差異（P>0.05）；術后肛門排氣時間觀察組(28.4±4.8)h，對照組(35.8±5.2)h，有顯著差異（P<0.05）；術后住院時間觀察組(4.5±1.6)d；對照組(7.0±1.2)d，有顯著差異（P<0.05）；觀察組有1例術后第7d出現輸尿管損傷，經保守治療痊愈。結論 腹腔鏡下全子宮切除術(TLH) 處理大子宮與開腹全子宮切除術相比，雖然手術時間稍長，術后并發癥稍多，但是術中出血少，術后恢復快；選擇合適的置鏡孔，處理好子宮血管，縮減子宮體積，選擇恰當的子宮取出方式，腹腔鏡下大子宮切除術安全、可行。

關鍵詞：腹腔鏡全子宮切除術;大子宮;安全性

腹腔鏡手術具有對機體創傷小，腹腔內環境干擾少，術中出血少，術后疼痛輕、恢復快，以及腹壁完整等優點[1]，受到患者的廣泛親睞。腹腔鏡全子宮切除(total laparoscopic hysterectomy，TLH)是婦科腔鏡醫生成熟的標志之一，隨著手術經驗的積累及手術技巧的提高，TLH已經普及。但大子宮在腹腔鏡下切除仍是手術難點，因術野暴露困難、術中不易止血、手術風險大影響手術的開展。2010年1月~2013年4月筆者進行40例大子宮(12~18孕周)TLH，取得滿意效果，現回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2010年1月~2013年4月子宮超過12孕周大小共60例患者，年齡36~52歲，子宮肌瘤46例，子宮肌腺癥9例，子宮肌瘤合并子宮肌腺癥5例。均無腹部手術史，隨機分為兩組。觀察組40例，采用腹腔鏡下全子宮切除術，對照組20例，采用開腹全子宮切除術，術前宮頸刮片或診斷性刮宮排除子宮惡性病變。

1.2 方法

1.2.1 手術設備除常規腹腔鏡設備外，備15~18mm子宮粉碎器、雙極電凝、單極電鉤、抓鉗、注射針、持針器、杯狀舉宮杯等設備。

1.2.2 手術方法 觀察組全部病例均采用氣管插管全麻，患者取膀胱截石、頭低臀高位。置鏡孔選擇在臍孔部或置鏡孔取臍上緣以上(根據宮底高度， 臍孔上方3~5cm，或距宮底約6～8cm處)[2]。腹腔內壓力達12~15mmHg，常規探查子宮、附件及盆腔情況后，第2、3穿刺孔選擇左下腹部，置入5mm troca，第4穿刺孔取右側麥氏點，置入5mm troca，可根據子宮大小適當調整穿刺位置。陰道放置舉宮杯，操縱子宮，用雙極電凝分別鉗夾圓韌帶、輸卵管和卵巢固有韌帶，電凝后剪斷，如需切除附件，電凝骨盆漏斗韌帶。舉宮器上推同時下壓宮體，打開膀胱腹膜反折，下推膀胱，打開闊韌帶前后葉，鈍性分離，完全游離子宮動靜脈后，雙極電凝，同法處理對側，待雙側子宮動靜脈均電凝后再剪斷，此時，子宮因缺血呈暗紅色。進一步雙極電凝子宮骶韌帶、主韌帶并離斷主韌帶，舉宮杯上頂充分暴露穹窿，緊貼宮頸單極電鉤環切陰道壁、離斷骶韌帶;如子宮與盆腔間隙狹小，下推膀胱后先離斷子宮骶韌帶，舉宮器充分上舉宮體撐起穹窿，再電凝離斷子宮血管及主韌帶。子宮旋切器旋切部分子宮體及瘤體自第4操作孔取出，以縮小子宮體積后鉗夾宮頸，自陰道取出，腹腔鏡下1-0可吸收線連續縫合陰道殘端。

對照組按照《婦科手術學》（蘇應寬、劉新民著）手術步驟進行，全部由著者操作完成。

2 結果

觀察組全部在腹腔鏡下完成手術，無1例中轉開腹。兩組在手術時間、術中出血、切除子宮重量、術后肛門排氣時間、術后住院時間的比較見表1。

觀察組手術時間顯著長于對照組（P<0.05）；觀察組出血量顯著少于對照組（P<0.05）；兩組切除子宮重量無顯著差異（P>0.05）；術后肛門排氣時間觀察組少于對照組，有顯著差異（P<0.05）；術后住院時間觀察組短于對照組(7.0±1.2)d，有顯著差異（P<0.05）。此外在并發癥方面，觀察組有1例術后第8d出現陰道流液，輸尿管鏡檢查提示輸尿管陰道瘺，因瘺口小行輸尿管內放置雙J管保守治療，3個月后拔除雙J管，隨訪12個月愈合良好，無并發癥。兩組均出現部分病例陰道殘端愈合不良、出血，經抗炎止血處理后均好轉。

3 討論

3.1 腹腔鏡大子宮切除的可行性及安全性大子宮占據整個盆腔，盆腔空間狹窄，腹腔鏡下切除子宮術野小，操作困難，容易造成損傷及出血，故對超過12孕周大小的大子宮切除仍存在爭議。隨著腔鏡設備及手術器械不斷更新及新功能的增加，婦科內鏡醫師手術經驗的積累及手術技巧的提高，腹腔鏡手術的適應證在不斷地擴大，巨大子宮也可在腹腔鏡下順利切除，且不增加手術風險，國內已有多篇文獻報道得到證實[2]。本組40例子宮均＞12孕周，均在腹腔鏡下順利完成，所以只要術前正確的評估，制定適宜的手術方案，術中根據宮底高度將置鏡孔及操作孔相應上移，同時先閉合子宮血管，阻斷宮體血供，旋切大部分宮體及肌瘤，擴大操作空間，為大子宮切除創造條件，因此腹腔鏡下行大子宮切除是安全可行的。

3.2 腹腔鏡大子宮切除的經驗

3.2.1 病例的選擇及術前充分評估入選病例無多次盆腹腔手術史，子宮與周圍粘連不重，宮旁組織軟，無增厚，肌瘤位于宮體部。術前仔細婦科檢查，了解子宮活動度、高度及寬度、肌瘤部位。如果宮頸肌瘤、闊韌帶肌瘤、宮體橫徑過寬則會造成盆腔間隙過窄，擺動子宮困難，解剖變異不清，增加手術難度，出血多，易造成副損傷。如為子宮腺肌癥，則需要更加小心選擇病例，發生副損傷的機會會比子宮肌瘤大大增加。

3.2.2術中技巧 ①手術野的暴露 腹腔鏡下大子宮切除術關鍵步驟在于術野的暴露。要充分利用舉宮器擺動，擴大手術空間；第1穿刺孔的位置應高于子宮底3~5cm ；選擇30°腹腔鏡，擴大手術視野。②預防術中大出血 是腹腔鏡手術能順利實施的關鍵所在。處理雙附件時，盡量遠離宮體2~3cm電凝，避免損傷子宮動靜脈至卵巢及輸卵管的分支；緊貼宮體游離子宮動靜脈，電凝長度達1cm，待雙側子宮動靜脈均充分電凝后緊貼子宮剪斷，避免怒張的血管引起難以控制的出血；如在切除子宮前剔除肌瘤，需宮體注入垂體后葉素稀釋液[4]以減少出血。③盡量縮小子宮體積 大子宮占據盆腔，妨礙手術視野，手術中如果先剜除肌瘤或者能在處理子宮血管后先用子宮粉碎器縮小子宮體積[5]，再進行主骶韌帶切斷等操作，視野清楚，操作會變得簡單。筆者曾遇一例腺肌癥，視野受影響，無法先處理子宮血管，遂于宮體及宮頸注射12U垂體后葉素后立即用子宮粉碎器縮小子宮體積后再處理子宮血管，完成手術。④避免輸尿管、膀胱損傷 這是腹腔鏡大子宮切除時最常見的并發癥，因為子宮橫徑變寬，子宮與輸尿管距離變近，除了發生直接損傷，更容易發生電凝引起熱傳導損傷輸尿管。術中有條件的可以將輸尿管走行解剖出來再電凝子宮血管比較可靠。此外，處理子宮動靜脈，先離斷骶韌帶，在撐起穹窿的同時，緊貼峽部電凝子宮動靜脈，電凝下界不能低于舉宮杯杯緣；如肌瘤較大位于宮頸旁、子宮下段或闊韌帶內，先游離輸尿管，剔除肌瘤后再行子宮切除術。

本研究中腹腔鏡下全子宮切除術處理大子宮與開腹全子宮切除術相比，雖然手術時間稍長，術后并發癥稍多，但是術中出血少，術后恢復快，優勢還是很明顯的。從并發癥的角度來說，腹腔鏡下全子宮切除術的并發癥主要是電損傷引起，隨著腹腔鏡手術技巧的提高，注重手術解剖，正確使用電器械是可以減少發生率的。

綜上所述，腹腔鏡下子宮大于12孕周的子宮切除術目前已不是絕對的禁忌癥，手術醫師需要有默契的配合并具備嫻熟的手術技巧，術前正確的評估和術者的操作技術是手術成功的重要因素。只要選擇適宜的病例，熟練掌握操作方法，腹腔鏡下子宮大于12孕周的子宮切除術仍然是一種安全、可行的手術方式。

參考文獻：

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編輯/王海靜