基層醫(yī)院胃潰瘍穿孔修補術(shù)60例治療體會

摘要：目的總結(jié)基層醫(yī)院胃潰瘍穿孔修補術(shù)的臨床效果及體會。方法回顧性分析胃潰瘍穿孔修補術(shù)60例患者的臨床資料。結(jié)果60例均順利完成手術(shù)，治愈出院，無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后1年隨訪除2例潰瘍復發(fā)外，其余病例均恢復良好。結(jié)論胃潰瘍穿孔修補術(shù)是一種安全有效的方法。

關(guān)鍵詞：胃潰瘍穿孔；修補術(shù)；效果

胃潰瘍穿孔是由于長期的胃部潰瘍引起的并發(fā)癥，在基層醫(yī)院較為常見，如不及時正確治療或者延誤治療時機，可能會導致患者死亡。有報道，胃潰瘍穿孔的病死率高達27%[1]。我院2008年3月~2013年3月收治胃潰瘍穿孔患者60例，經(jīng)常規(guī)開腹行胃潰瘍穿孔修補術(shù)治療，收到良好效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料2008年3月~2013年3月收治胃潰瘍穿孔患者60例，男45例，女15例，年齡27~75歲，平均43.5歲。所有患者均有明確的潰瘍病史，病程6個月~3年，其中有31例曾行電子胃鏡檢查證實有胃潰瘍的存在。臨床主要表現(xiàn)為周期性、節(jié)律性、進食后胃痛，偶爾伴有惡心嘔吐。以急診方式住院患者41例，表現(xiàn)為劍突下局限性壓痛、反跳痛、肌緊張，伴有明顯腹膜炎體征27例。60例中飽食穿孔41例(68.3%)，空腹穿孔19例(31.7%)。

1.2輔助檢查①血常規(guī)檢查：所有患者血白細胞計數(shù)均不同程度升高，其中白細胞15~20×109/L者33例(55.0%)，且以中性粒細胞增多為主。②腹部立位片檢查60例，發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體55例(91.7%)。③B超檢查45例，提示腹腔內(nèi)積液38例(84.4%)。④腹腔穿刺26例，陽性22例(84.6%)。

1.3治療穿孔至手術(shù)時間最短2h，最長為59h。術(shù)前均常規(guī)禁食、胃腸減壓、開放靜脈通道維持酸堿及水電解質(zhì)平衡等處理，并評估手術(shù)風險，做好術(shù)前準備。全部患者采用常規(guī)開腹后對潰瘍部位行修補術(shù)，采用氣管插管全身麻醉，行修補術(shù)治療，全層縫合2~4針，利用大網(wǎng)膜覆蓋穿孔并固定，用0.9%氧化鈉溶液徹底沖洗腹腔，同時放置腹腔引流。術(shù)后予以靜脈滴注抗生素預防感染。同時行正規(guī)的抗?jié)兯幬?洛賽克+甲硝唑+阿莫西林)治療2w。

2結(jié)果

60例患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時間50~110min，平均(45±12)min。術(shù)中診斷與術(shù)前診斷完全相符，其中胃體部小彎側(cè)穿孔28例，胃竇部前壁穿孔19例，幽門管穿孔13例，穿孔直徑≤5mm 39例，≥5mm 21例。全部治愈出院，無死亡病例，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后康復平均時間為(13.5±3.5)d。所有患者術(shù)后均得到1年以上隨訪，除2例潰瘍復發(fā)外，其余病例均恢復良好。

3討論

胃潰瘍穿孔是常見的臨床急腹癥，是由于胃蛋白酶和胃酸對粘膜自身消化所形成，潰瘍形成的原因很多，胃蛋白酶與胃酸只是其中的一種，最主要的原因還是攻擊因子和防御因子失衡所造成。導致胃潰瘍穿孔的因素很多，其中主要原因與患者的生活習慣有關(guān)[2]。近十多年研究發(fā)現(xiàn)，潰瘍的發(fā)生與幽門螺桿菌(HP)感染存在密切關(guān)系。胃潰瘍穿孔常常發(fā)生在慢性潰瘍的病理基礎(chǔ)上，疲勞、情緒緊張、飲食、藥物等因素作用，均可能逐漸加深胃潰瘍活動期病變，侵蝕胃壁，造成穿孔[3，4]。一些患者由于 過量飲食會導致胃內(nèi)壓力增加，從而引起患者出現(xiàn)潰瘍性穿孔。本組飽食穿孔占68.3%，與上述觀點一致。患者穿孔的發(fā)生多位于胃前壁，以小變前部或前上部，且多為單發(fā)。本組胃壁前部穿孔47例(78.3%)，與文獻報道相符。患者出現(xiàn)胃潰瘍穿孔后，胃部內(nèi)容物將溢出腹腔，高度的堿性或酸性內(nèi)容物將會導致患者出現(xiàn)化學性腹膜炎。若患者得不到及時治療，在短時間內(nèi)患者化學性腹膜炎則會轉(zhuǎn)變?yōu)榧毦愿鼓ぱ祝瑥亩又鼗颊叩牟∏閇5]。臨床主要表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛，如刀割一般劇烈，可能放射到肩部，并且很快就會擴散至全腹。因此，臨床上應(yīng)詳細詢問病史、全身細致體查在診斷時尤為重要。而腹部透視或拍片和腹腔穿刺有助于本病的診斷[6]。本組60例術(shù)前根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查均能作出明確診斷。

胃潰瘍穿孔的治療目前傾向于手術(shù)治療為主，僅對那些年齡在40歲以下，穿孔發(fā)生至治療時間小于6h，穿孔發(fā)生前4h未進食，未出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱癥狀，未發(fā)生出血和梗死，無休克、彌漫性腹膜表現(xiàn)者，可實施非手術(shù)治療[7]。但應(yīng)嚴密觀病情，一旦惡化應(yīng)及時實施手術(shù)治療。手術(shù)方式較多，最常用為單純縫合修術(shù)、胃大部切除術(shù)、潰瘍局部切除術(shù)，前兩種手術(shù)是治療胃十二指腸潰瘍穿孔的常用方法[8]，而以單純性潰瘍穿孔縫合修補術(shù)最為常用[9]。臨床觀察顯示，單純縫合修補術(shù)較胃大部分切術(shù)具有術(shù)式操作簡章，技術(shù)水平要求不高、手術(shù)時間短、恢復快，對病程短近期出現(xiàn)的潰瘍穿孔，腹膜炎癥狀輕，經(jīng)手術(shù)探查腹腔污染輕者可采取該術(shù)式，并且該術(shù)式風險低，一般醫(yī)師均可施行，又不改變正常生理解剖，對手術(shù)部位的損害小，故并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點，是目前基層醫(yī)院治療消化性潰瘍穿孔的切實有效方法[10-12]。但該術(shù)式遠期效果差，約30%~50%的患者出現(xiàn)術(shù)后因潰瘍未完全愈合需行二次手術(shù)[13]。因此，潰瘍病穿孔患者治愈出院后，為了避免潰瘍的再次穿孔、出血或其他并發(fā)癥的發(fā)生，一定要采取預防鞏固治療。臨床觀察顯示，單純穿孔修補術(shù)后給予H2受體阻滯劑或H+-K+-ATP酶質(zhì)子泵抑制劑、胃粘膜保護劑及抗HP抗生素藥物3個月，潰瘍愈合率達95%[14]。本組60例術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗?jié)兯幬镏委?w，隨訪1年以上除2例潰瘍復發(fā)外，其余病例均恢復良好。可見通過單純修補術(shù)配合術(shù)后藥物治療，能夠取得較好滿意的治療效果。我們體會，隨著對HP的有效治療及質(zhì)子泵制劑的廣泛使用，為降低潰瘍穿孔修補術(shù)后潰瘍復發(fā)率及再手術(shù)率奠定了基礎(chǔ)，故單純修補術(shù)不失為臨床治療的首選方法，是基層醫(yī)院易掌握的有效治療手段。

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編輯/申磊