遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診治

摘要：目的 探討遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診治體會(huì)。方法 對(duì)50例遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)診治經(jīng)驗(yàn)。結(jié)果 前24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)31例顱內(nèi)血腫（62%）；預(yù)后情況為41例恢復(fù)良好（82%）、5例中殘（10%）、3例重殘（6%）、1例死亡（2%）。結(jié)論 嚴(yán)密觀察遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者的病情變化，做到早發(fā)現(xiàn)和早治療，是減少患者病死率和致殘率的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫；診治；體會(huì)

遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫是指的是在顱腦受損后首次進(jìn)行CT檢查，而未發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫，過(guò)一段時(shí)間再一次檢查時(shí)卻發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)血腫的情況，或者進(jìn)行首次CT檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)有腦內(nèi)血腫，但復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)其他部位也出現(xiàn)腦內(nèi)血腫的情況[1]。可見(jiàn)，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫具有一定的隱匿性，若不及時(shí)診治，則會(huì)對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響，甚至出現(xiàn)致殘和病死情況。因此，及早診治遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫是關(guān)鍵。現(xiàn)對(duì)我院50例遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診治經(jīng)驗(yàn)。報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年9月~2013年9月我院收治的50例遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者作為研究對(duì)象，其中，女性21例、男性29例；年齡15～80歲，平均年齡（50.2±3.7）歲；致傷原因：硬物擊傷8例、摔傷20例、車禍傷22例。入院時(shí)進(jìn)行GCS評(píng)分，其中6例3～8分、30例9～12分、14例13～15分；臨床表現(xiàn)：31例意識(shí)障礙進(jìn)行性加重者、6例傷后昏迷不醒者、4例躁動(dòng)不安者、36例合并嘔吐者、8例小便失禁者。

1.2方法對(duì)50例遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫患者的臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。治療方法：根據(jù)病情以及輔助檢查結(jié)果，選擇非手術(shù)或手術(shù)治療。①非手術(shù)治療：對(duì)于不具備手術(shù)適應(yīng)征的患者選擇非手術(shù)治療，主要包括抗炎、止血、激素、吸氧、亞低溫、營(yíng)養(yǎng)支持、保持呼吸道暢通等對(duì)癥治療；②手術(shù)治療：對(duì)于GCS評(píng)分超過(guò)13分、幕上DTICH血腫量少于30mL，且中線移位小于1cm的患者則先選擇保守治療。若占位效應(yīng)比較明顯，幕下血腫大于10mL、幕上血腫大于30mL，特別是硬膜下或硬膜外合并有血腫的患者，則及早進(jìn)行開(kāi)顱清除血腫[2]。若顱內(nèi)高壓癥狀較重，且幕上單一血腫量超過(guò)20mL，則選擇錐顱置管引流術(shù)，再注射2萬(wàn)U尿激酶，夾管3～3.5h，然后進(jìn)行開(kāi)管道低位無(wú)菌引流。隔日可再次進(jìn)行檢查，血腫基本消退后可拔管。該方法適合血腫位于重要功能區(qū)和深部的患者治療。

2結(jié)果

2.1 CT檢查結(jié)果在外傷后1h內(nèi)進(jìn)行首次CT掃描檢查，結(jié)果如下：5例硬膜外血腫、7例硬膜下血腫、3例蛛網(wǎng)膜下腔出血、25例腦挫傷、10例正常。然后再次進(jìn)行CT復(fù)查，距離首次檢查時(shí)間分別為：9例6h以內(nèi)，22例6～24h，9例24～72h，10例72h以后，復(fù)查發(fā)現(xiàn)14例硬膜外血腫、20例腦內(nèi)血腫、9例硬膜下血腫、7例多發(fā)性血腫。血腫和受力點(diǎn)關(guān)系：31例對(duì)沖部位血腫、19例直接著力點(diǎn)處血腫。

2.2治療和預(yù)后50例患者中，采取保守治療15例，進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)清除血腫35例。根據(jù)Glasgow分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)預(yù)后進(jìn)行分級(jí)，其中，41例恢復(fù)良好（其中，采取保守治療13例、經(jīng)手術(shù)治療28例），占82%；5例中殘，占10%；3例重殘，占6%；1例死亡，占2%。

3討論

3.1遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫是影像學(xué)中的一個(gè)概念，是指頭部在遭受外傷后進(jìn)行首次CT檢查未能發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫，但經(jīng)過(guò)一段時(shí)間再進(jìn)行復(fù)查時(shí)又發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫的情況。也有些是首次CT檢查發(fā)現(xiàn)有顱內(nèi)血腫，或清除顱內(nèi)血腫后，經(jīng)再次檢查時(shí)卻又發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)不同部位出現(xiàn)血腫的情況。遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的發(fā)病機(jī)制目前仍未明確，但大多學(xué)者認(rèn)為可能與以下因素有關(guān)：①凝血異常，凝血因子出現(xiàn)異常或者缺乏，會(huì)導(dǎo)致全身凝血功能出現(xiàn)障礙，外傷后會(huì)繼發(fā)出血而形成新的血腫或會(huì)加重血腫狀況，此時(shí)需及時(shí)進(jìn)行凝血功能檢查，以及時(shí)補(bǔ)充凝血因子；②顱內(nèi)壓發(fā)生變化，由于顱骨骨折時(shí)，會(huì)出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高、硬腦膜和顱骨發(fā)生粘連而不易分開(kāi)等現(xiàn)象，在進(jìn)行首次CT檢查時(shí)而未能發(fā)現(xiàn)血腫。但由于開(kāi)顱手術(shù)或過(guò)早應(yīng)用甘露醇而致使顱內(nèi)壓下降，從而消除或減輕壓力填塞效益，導(dǎo)致之前已經(jīng)破損了的血管出血[3]；③由SAH或腦挫傷引起，SAH或腦挫傷后會(huì)致使局部腦血管出現(xiàn)缺氧、缺血、痙攣、血管壁繼發(fā)性破裂出血等，從而引起遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫，大多為腦內(nèi)血腫，并常見(jiàn)于老年患者。

3.2遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的診斷根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道，遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫發(fā)生的時(shí)間一般為傷后1.5h～數(shù)天，并絕大多數(shù)發(fā)生在14d內(nèi)[4]。在本研究中，前24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)31例(9例6h以內(nèi)，22例6～24h)，占62%，可見(jiàn)，在前24h內(nèi)應(yīng)特別注意觀察病情的變化情況，做到及早診斷及早治療。由于遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫在早期無(wú)明顯的臨床表現(xiàn)，具有遷延性和隱匿性，從而提升了患者的致殘率和病死率。進(jìn)行CT檢查是早期診斷遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫最便捷、最簡(jiǎn)單、最可靠的診斷方法。根據(jù)相關(guān)的文獻(xiàn)資料以及本研究的診斷經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)行首次CT檢查，總結(jié)早期征象如下：①在額葉底面挫裂傷部位伴有前縱裂池高密度的積血影；②局部腦溝內(nèi)或外側(cè)裂池處存在高密度積血影，且腦溝間隙消失或者變淺；③對(duì)沖部位的顳葉、額腦挫傷或腦挫裂傷處伴有片狀或無(wú)點(diǎn)狀高密度出血灶。

另外，筆者認(rèn)為，在傷后較短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行CT檢查，若存在以下CT征象，則應(yīng)視為高危人群，需進(jìn)行嚴(yán)密觀察，并及時(shí)進(jìn)行復(fù)查：①經(jīng)過(guò)確切治療后傷者的意識(shí)形態(tài)仍未好轉(zhuǎn)，或有應(yīng)好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)惡化情況，出現(xiàn)諸如失語(yǔ)、偏癱、瞳孔散大等神經(jīng)系統(tǒng)缺失性損害現(xiàn)象；②與首次CT檢查顯示為較輕的腦損傷不相符，存在煩躁不安、頻繁嘔吐、劇烈頭痛、意識(shí)障礙等癥狀加重；③出現(xiàn)局限性癲癇癥狀以及存在低血壓史；④為高齡患者，檢查凝血功能存在異常現(xiàn)象的應(yīng)視為高危患者。對(duì)于存在以上情況的，即使首次CT檢查正常，也應(yīng)加強(qiáng)臨床觀察，待血壓穩(wěn)定后仍需及時(shí)進(jìn)行CT復(fù)查。對(duì)于可能發(fā)展成為高危患者的應(yīng)在入院后或術(shù)后6h內(nèi)進(jìn)行復(fù)查，以便及早診斷。

綜上所述，降低遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的致殘率和病死率的關(guān)鍵是做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。因此，應(yīng)掌握遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫的臨床特征和發(fā)展規(guī)律，懂得利用CT動(dòng)態(tài)檢查來(lái)確定病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，以便及時(shí)采取治療措施，提高預(yù)后。

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