惡性胸腔積液的綜合治療

惡性胸腔積液(MPE)是由肺癌或其他惡性腫瘤累及胸膜或原發性胸膜腫瘤引起的胸腔積液，MPE 占整個胸腔積液的25％，是晚期惡性腫瘤的常見并發癥。目前臨床上對于MPE治療主要是為了有效控制惡性胸腔積液，緩解呼吸困難，減輕患者痛苦，提高生活質量，延長壽命。我院自2008年1月~2013年9月采用胸腔內中心靜脈導管置入術并腔內灌注順鉑+白介素-2等藥治療惡性胸腔積液，同時配合應用中醫中藥療效顯著：

1臨床資料

1．1一般資料全組46，其中男29例，女17例，年齡45~82歲，平均63.5歲；由胸水、痰、纖維支氣管鏡、肺活檢或淋巴結活檢病理確診為肺癌，其中腺癌12例，鱗癌26例，小細胞肺癌8例；抽吸胸水病理全部查到癌細胞，全組病例均為Ⅲb期、Ⅳ期失去手術治療的晚期患者；曾行全療程化療28例，全療程放療32例，手術后8例，化療聯合放療19例，手術后聯合化療放療6例，首發胸腔積液9例。全組病例均有胸部X線、B超、CT檢查影像資料證實胸腔積液。因本組患者均為晚期肺癌，失去根治性治療價值，我們更注重惡性胸腔積液處理，達到減輕患者痛苦、提高生存質量、延長生命為目的。

1．2穿刺方法B超定位，選擇液面最深處，一般在胸腔積液側肩胛線第8～10肋間為穿刺點，穿刺成功后經導絲引導將中心靜脈導管置入胸腔，無菌貼膜覆蓋穿刺點，局部固定于皮膚，末端用肝素帽封管。

1．3給藥方法盡可能排凈胸腔積液；①0.9％生理鹽水20~40 ml溶解白細胞介素-2200萬單位、順鉑40mg、地塞米松5～10mg、利多卡因5~l0ml，經引流管注入胸腔，囑患者于胸腔注藥后臥床休息，每10min變換1次體位，以便藥物能與胸膜和病灶廣泛充分接觸。1次/w，連續2~3w，重復給藥次數應根據療效或病情需要以及患者的骨髓功能等而定。留置導管穿刺處換藥1次/d。②第一方案用藥2~3次后無效或效果不佳時，我們應用高聚金葡素針5000單位加入0.9％生理鹽水20 ml注入胸腔內，注藥后囑患者轉換體位使藥物充分與胸腔接觸。注藥2次/w。③上述治療失敗或短期再發時，以0.9％生理鹽水20～40 ml溶解紅霉素1.5g、地塞米松5～10mg、利多卡因l0ml胸腔注入；也可用四環素或滑石粉噴灑，造成胸膜粘連抑制胸水，但必須配合鎮痛處理。如果條件許可，灌藥30min后進行胸部高頻熱療，效果更佳。

1．4中醫中藥全組患者在此治療基礎上給予口服中藥六味地黃湯隨證加減配合治療。

1．5療效判定標準采用Millar標準評價療效，即完全緩解(CR)：胸腔積液消失，持續4w以上；部分緩解(PR)：胸腔積液減少1個數量級(如大量到中等量，或從中等量到小量)，持續4w以上；無效(NC) 胸腔積液無明顯變化，持續4w以上；進展（PD） 胸腔積液增多，或出現新病灶。有效率為CR+PR。觀察患者呼吸困難、胸悶、氣短等癥狀以及胸水顏色、胸膜粘連程度、藥物的副作用。

2結果

2．1本組胸腔積液均有不同程度減少，其中完全緩解38例，部分緩解5例，有效率93.5％，無效3例(6.5％)，進展0例。患者呼吸困難、胸悶、氣短等癥狀明顯改善，胸腔積液稀薄，胸腔積液顏色血性逐漸轉為淡黃色，胸膜粘連肥厚。

2．2不良反應：主要為胸痛和發熱。灌藥后有胸痛8例（17.3％），胸痛多能耐受，無需特殊治療，2~3d后胸痛即緩解，如灌藥后進行胸部熱療疼痛明顯緩解。發熱者體溫多在38℃左右，經服用水楊酸類藥物退熱可緩解。其他如胃腸道反應和骨髓抑制，經止吐和升白細胞藥物治療可改善。

3討論

肺癌并惡性胸水屬Ⅲb期晚期腫瘤，內科治療以穿刺抽液和胸內注藥為主，主要解決局部癥狀，長期生存率低，但可以明顯改善患者的生存質量。

高聚金葡素是一種從金葡菌的代謝產物中提取的細菌生物反應調節劑，它不僅能引起胸膜炎癥、粘連及胸腔閉鎖，從根本上消滅了胸水；還具有增強人體免疫功能，刺激骨髓造血使機體的白細胞、血小板計數升高及修復損傷組織作用，從根本上緩解了患者胸悶、氣短及呼吸困難癥狀，改善了生活質量。本組5例患者應用高聚金葡素效果明顯，并且治療后白細胞和血小板平均未見降低，今后我們要進一步觀察、總結其療效。

紅霉素引起胸膜腔粘連的機理可能與其產生胸膜化學性炎癥有關。動物實驗證實，胸膜腔注入紅霉素后，其胸腔積液中的白細胞計數增加，胸膜表面出現炎癥和成纖維細胞增生。因此，對于惡性胸腔積液患者，在排盡胸腔積液后，采用較高濃度的紅霉素藥液注入胸腔，這種高濃度的藥物涂布于胸膜表面，可對其產生強烈的刺激，引起臟壁層胸膜發生化學性炎癥而相互粘連。

滑石粉行胸膜粘連治療惡性胸腔積液，成功率高，其主要機制是滑石粉能使胸膜組織產生肉芽腫性炎癥。文獻對胸腔內滑石粉用量報道不一，結合文獻和經驗，我們同意≤5g滑石粉能產生有效的胸膜增厚、粘連，超劑量可增加并發癥的發生率及嚴重程度[1]。常見的并發癥有胸痛和發熱，少數病例可出現胸悶、呼吸窘迫等。我們認為胸痛程度的輕重，取決于治療前患例胸膜的增厚程度，胸腔積液病程短，胸膜增厚輕者，注入滑石粉后胸痛嚴重，反之，胸痛輕，甚或缺如。

熱化療是指用各種方法提高全身和／或腫瘤組織(局部)的溫度，利用熱作用及其繼發效應來治療惡性腫瘤[2]。熱本身會對細胞產生直接的細胞毒效應，加熱后瘤細胞產生調亡及熱休克蛋白，后者既是保護細胞不受(減輕)第2次攻擊，同時又可作為腫瘤特異性瘤苗誘發T細胞對瘤細胞的攻擊；微波熱療治療除了能直接殺死腫瘤細胞外，微波固化后留置腫瘤，能刺激機體的免疫力超過正常水平[3]。近年來臨床上應用中心靜脈導管引流聯合DDP熱灌注化療，對惡性胸腔積液的治療效果較好[4]。

采用中心靜脈導管經皮胸腔內置入術，而后抽胸腔積液并腔內注入粘連劑、生物制劑及化療藥物，避免了既往反復胸穿給患者造成不必要的痛苦，又能避免每次抽大量胸腔積液而發生并發癥的可能，還可最大限度將胸腔積液排凈，以保證藥物在胸腔內的有效濃度以及臟、壁層胸膜充分接觸，為胸膜粘連創造條件。白介素-2是一種淋巴因子，能誘導細胞毒性T細胞、自然殺傷細胞和淋巴因子激活的殺傷細胞(LAK)增殖，并使其殺傷活性增強，進而清除體內抗體和干擾素的分泌，它是機體免疫應答的核心物質，是一種免疫調節劑。其作用機制為產生化學性炎癥，使胸膜粘連、胸膜腔閉塞而控制胸腔積液。順鉑為細胞周期非特異性藥物，它具有類似烷化劑雙功能基團的作用，與細胞內親核基團結合，改變其正常復制模板的功能，引起DNA復制障礙，從而抑制癌細胞分裂；其有效病種不斷擴大，目前已成為治療惡性腫瘤應用最廣的化療藥物[5]。本組資料表明，胸腔內灌注順鉑及白介素-2、紅霉素注射液、高聚金葡素、滑石粉，具有良好抑制癌性胸腔積液、提高免疫力、抗炎、促進胸腔粘連的作用。

惡性胸腔積液是晚期癌癥的常見并發癥，屬于中醫“痰飲”、“虛勞”范疇，病機為肺脾腎三臟功能失調，三焦氣化失宣，水飲外溢常道，內停胸中。六味地黃湯具有益腎培元、扶持元氣、抗御邪氣的功效，方中熟地黃、山茱萸、干山藥、澤瀉、茯苓、丹皮等六味藥三補三泄、開閻兼顧、著重滋補腎陰、不溫不燥、標本兼治，同時隨證加減葶藶子、大棗等平喘逐水、調和緩急，發揮瀉肺逐水而不傷正的目的[6]。近年來，六味地黃湯、葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯、苓桂術甘湯、百部二陳湯等中藥方劑，已在惡性胸腔積液臨床治療中廣泛應用，且應用過程中可根據患者實際病情隨證加減，應用靈活，臨床療效滿意[7]。

中醫藥治療本病是治療惡性腫瘤并發癥的大特色，協同西藥提高療效，減輕其不良反應；在中醫學辨證論治理論指導下采用中藥配合現代醫學綜合治療后，部分患者積液明顯減少，可避免頻繁胸穿，減輕患者的痛苦和經濟負擔，臨床應用日益廣泛。

參考文獻：

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編輯/王敏