聯合鎮痛療法在關節周圍骨折及關節置換手術中應用的臨床觀察

摘要：目的探討關節周圍骨折及關節置換手術圍手術鎮痛的療效。方法自2013年1月~2014年2月，對共48例關節周圍骨折及髖關節置換手術進行圍手術鎮痛治療，觀察臨床療效。結果48例患者鎮痛效果滿意，關節功能恢復良好。結論該項技術應用操作簡單，所需藥物各醫院都具備，在專業醫護人員操作下即可完成，值得臨床推廣。

關鍵詞：聯合鎮痛；周圍骨折及關節置換手術；圍手術鎮痛治療

對于關節周圍骨折，有手術指征者均應通過手術達到骨折的精確解剖復位，堅強內固定，術后通過早期康復鍛煉，以恢復關節功能，但是大多數關節周圍骨折均為高能量損傷加上手術干預產生的疼痛致患者不敢進行早期的功能鍛煉，從而造成關節囊的粘連，肌肉的萎縮及晚期的攣縮致關節功能受損，即使二期修復松解也效果不佳，所以對于關節周圍骨折通過圍手術期的聯合鎮痛療法，可明顯減輕疼痛，促使早期進行關節功能鍛煉，預防關節囊的粘連和肌肉的萎縮及攣縮，從而恢復關節功能。并且在膝關節及髖關節的關節置換術后患者疼痛明顯不敢早期進行關節功能鍛煉，臥床時間長，容易出現下肢深靜脈血栓，肺部感染等并發癥，關節功能恢復慢，針對這種情況，我院自2013年1月~2014年2月，對共48例關節周圍骨折及髖關節置換手術進行圍手術鎮痛治療。

1資料與方法

1.1 一般資料本組患者48例，男26例，女22例。年齡21歲~77歲，其中股骨髁上骨折12例，按AO分型為C1及C2型，脛骨平臺骨折23例，按Schatzker分型IV及V型，髖關節置換手術患者13例。

2.1 治療方法對于周圍骨折，早期均予患肢牽引，完善術前檢查的同時術前即用西樂葆200mg 2次/d服用。術中采用包含“雞尾酒”鎮痛方法的圍手術期鎮痛綜合治療，“雞尾酒”鎮痛方案為骨折復位固定后，傷口沖洗后，將2.5mg嗎啡+5ml羅哌卡因+1mg得保松的混合液注射于關節囊，2.5mg嗎啡+5ml羅哌卡因注射切口周圍；術后采用數字化評分法，評分4分以上者，使用嗎啡解救，即嗎啡10mg肌注，簡言之，疼痛或酸脹感影響睡眠者，需要嗎啡注射；術后早期中、重度疼痛是應用嗎啡的適應證，只要評估為中度以上疼痛，即可使用嗎啡，不必擔心成癮問題；超前使用NSAIDS藥物，即特耐40mg，肌注或溶為2ml靜推，常規每1次/12h，最多為6次.鎮痛應有序貫性，特耐使用達6次后，即改為西樂葆繼續服用，200mg，2次/d，最少至術后3w，并且術后結合CPM鍛煉，及進行指導患者進行患肢功能鍛煉，對于關節置換手術的患者，同法運用該鎮痛療法，術后2~3d即可在助行保護下進行起床行走活動。所需藥物：羅哌卡因（75mg/10ml）、得保松、特耐、西樂葆等

2結果

本組48例患者，術后按疼痛數字評分法3~4分，關節周圍骨折拔管后即予膝關節功能鍛煉，術后1w左右膝關節即可曲至90°，術后3個月內隨訪關節功能恢復正常。髖關節置換術后患者，術后2~3d在助行保護下進行起床行走活動，術后6個月內隨訪，關節功能恢復按Harris評分均大于90分，無下肢深靜脈血栓情況。

3討論

根據資料顯示[1]，對于股骨髁上骨折及脛骨平臺骨折均應通過手術達到骨折的精確解剖復位，堅強內固定，術后通過早期康復鍛煉，患者在4w內膝關節應曲至90°，如果沒有達到就必須在理療師指導下進行積極康復訓練，8~10w沒有曲至90°，必須進行另外的治療。根據臨床分析，在骨折精確解剖復位，堅強內固定，患者大多數是由于疼痛致患者不敢進行早期的功能鍛煉，從而造成關節囊的粘連，肌肉的萎縮及晚期的攣縮致關節功能受損[2]。通過圍手術期鎮痛綜合治療再結合患肢功能鍛煉，關節功能恢復良好。在髖膝關節置換手術患者中，主要并發癥為下肢深靜脈血栓，發生深靜脈血栓始于手術或受傷即刻，術后24~48h開始可檢測到近端血栓形成，高峰為術后5~7d，尤其是臥床患者的典型，通過圍手術期鎮痛綜合治療疼痛明顯減輕，均能在術后可進行患肢鍛煉，第2~3d在助行器保護下進行下床活動，結合藥物預防未出現下肢深靜脈血栓情況。

綜上所述，通過圍手術期鎮痛綜合治療，可明顯減輕患者痛苦，預防并發癥，并且可以減輕家屬護理難度增加，該項技術應用操作簡單，其有效性、安全性、良好的患者耐受性和經濟性已經得到認可，值得臨床推廣[3-4]。

參考文獻：

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[4]Jefferson，Clivatti，Naveed，et al.Quality of labour neuraxial analgesia and maternal satisfaction at a tertiary care teaching hospital:a prospective observational study[J].Canadian journal of anaesthesiaJournal canadien d'anesthésie，2013，60(8):787-795.

編輯/王敏