錨釘治療跟腱遠端斷裂

摘要：目的 回顧錨釘治療新鮮跟腱遠端斷裂的手術療效。方法 2011年3月~2012年10月新鮮跟腱遠端斷裂患者11例，其中男10例，女1例。年齡33~65歲，平均48.6歲。采用錨釘Krackow縫合法治療。結果 本組病例隨訪時間為12~20個月(平均15個月)隨訪，根據Amer-Lindholm評分標準評價，優7例，良4例。切口均甲級愈合。全部無錨釘松脫、足跟疼痛及跟腱再次斷裂發生。跟腱止點部外觀正常，局部無壓痛。結論錨釘治療新鮮跟腱遠端斷裂效果良好，可有效避免跟腱再斷裂、切口并發癥等。

關鍵詞：跟腱斷裂；手術治療；錨釘

跟腱斷裂為常見損傷，對于急性跟腱斷裂，手術治療較保守治療可以有效降低再斷裂率。2011年3月~2012年10月本院使用錨釘治療新鮮跟腱遠端斷裂效果良好，報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料回顧2011年3月~2012年10月11例新鮮閉合性跟腱遠端斷裂患者11例，男10例，女1例。年齡33~65歲，平均48.6歲。致傷原因：打球致傷6例，踩空拉傷3例，高處墜落傷1例，跑步扭傷1例。傷后至手術時間3 h~10 d。

1.2方法

1.2.1手術方法患者于腰麻生效后取俯臥位，患肢驅血后氣囊止血帶充氣。于跟腱后內側作長約15cm縱形切口。銳性切開皮膚、皮下組織、深筋膜、跟腱鞘膜，不作層次間剝離。顯露跟腱斷端，并稍加修整，如部分自抵止點撕脫，止點骨面作粗糙面。將踝關節置于中立位，于跟骨結節跟腱止點內側擰入枚錨釘，錨釘擰入方向與跟腱呈45°夾角。用錨釘2根尾線以Krackow縫合法編織跟腱的近側斷端內外側，收緊尾線，、使跟腱的近側斷端靠攏跟骨結節后打結。用3-0無損傷線整齊縫合腱外膜，徹底止血，沖洗切口，逐層縫合，無菌敷料包扎。

1.2.2術后處理術后短腿石膏托踝關節跖屈10°~20°位固定。術后第1d開始跖趾關節主動活動。術后2w拆線。術后5w清醒時去除石膏，踝關節非負重活動。術后6w拆除石膏。術后7w下地，足跟部墊跟腱墊約4cm，3w抽完。術后10w可正常平地行走。3月后可提踵、騎車。6個月后可逐步體育鍛煉。

2結果

所有患者均獲得隨訪，本組病例隨訪時間為12~20個月(平均15個月)隨訪。根據Amer-Lindholm評分標準評價，優7例，良4例。切口均甲級愈合。全部無錨釘松脫、足跟疼痛及跟腱再次斷裂發生。跟腱止點部外觀正常，局部無壓痛。

3討論

跟腱的解剖特點：內、外側腓腸肌及比目魚肌匯合在一起形成了跟腱。跖肌起自股骨外側髁，于腓腸肌及比目魚肌之間斜向行走至跟腱內側并止于跟骨。Sarrafian在尸體研究中發現，人群中約7.3%的人跖肌缺失。跟腱向遠端行走，向內旋轉90°，比目魚肌位于腓腸肌內側，止于跟骨結節后側平面的內1/3。在跟腱的中部，距離跟腱止點近端2~6cm處，為缺血區。缺血區也處于橫截面最狹窄的部位，此處最容易發生病變，包括腱旁炎、跟腱炎、跟腱斷裂。跟腱被腱旁膜包繞，腱旁膜是一層多變結構的細胞，而不是真正的滑膜組織。

跟腱生物力學[1]：跟腱是\"肌-腱-骨系統\"的典型結構，是人體執行后蹬、起跳等動作的重要受力器官。跟腱主要由腱纖維組成，每個腱纖維束含有許多小束群，每一個束都有無數特別致密的膠原纖維平行或交織成腱束，所以跟腱具有強大的抗牽引能力。跟腱能夠緩沖和吸收肌肉到骨骼的力量，并減少肌肉的損傷。跟腱有良好的韌性和力量以完成其力學功能。跟腱的力量取決于它的膠原纖維的數量和類型，1 cm2的區域能夠承4.9~9.8 MN的應力。當需要爆發性的力量時，比如在跳躍和舉重時，跟腱就需要承受更高的應力，當跑步時，跟腱需要承受的應力約9 KN，大約是自體體質量的12.5倍。

發病機制：Maffulli報道跟腱斷裂常由非接觸損傷造成。常見的損傷機制是在伸膝狀態時用力蹬地，踝關節突然背伸，或處于跖屈位的足受到突然的背伸暴力等。Coughlin報道跟腱斷裂可以發生在高位，靠近肌肉-肌腱連接處(9%)、在肌腱中部(72%)或在跟骨止點處(19%)。

自然病程：絕大部分跟腱斷裂沒有前驅癥狀。對于斷裂跟腱與未斷裂跟腱之間的組織學比較研究發現，斷裂組中有明顯的組織學改變，而在年齡更大，但沒有癥狀、也沒有跟腱斷裂的研究對象組中并不存在這些改變。因此跟腱炎可能在跟腱斷裂中扮演了重要角色。跟腱斷裂常發生在男性。研究發現男女比例為12:1。從流行病學方面來看，中年男性白領和從事休閑體育運動人員有較高的發病率。而26%的患者回到同等強度的運動后，會發生對側跟腱斷裂。

診斷：跟腿斷裂的檢查：①小腿\"凹陷征\"。小腿后側觸診發現明顯的凹陷，提示跟腱完全斷裂伴有斷端分離。這個試驗在斷裂早期有較高的可靠性。敏感性為73%。②腓腸肌擠壓試驗( Thompson試驗)。患者俯臥擠壓小腿后側，觀察足的運動并與健側比較。③屈膝試驗。患者俯臥主動屈曲膝關節。觀察足的運動并與對側比較。④主動跖屈。這種方法的敏感性及可靠性較差。因為在其他踝關節跖屈肌的帶動下，踝關節仍能有力地跖屈[2]。

影像學及其他診斷性檢查：踝關節正位、側位及踝穴位攝片，除外伴隨的骨折或跟腱處的跟骨變化。在側位片上，檢查者需要尋找跟腱前方正常三角形脂肪墊破壞的證據(Kager三角)。超聲檢查可以提供肌腱結構的動態改變并且精確測量跟腱斷端之間的間隙。圖像的質量取決于設備及檢查者。MRI在診斷跟腱斷裂上有極高的敏感性及特異性，可以提供有價值的、有關肌腱變性的信息及其他相關損傷。MRI比超聲在診斷慢性跟健病變中更有優勢。

本組患者均在傷后2w內進行手術。早期診斷及早治療是取得良好療效的關鍵。手術時應注意，采用跟腱后內側縱形切口，減少后正中直切口較高的皮膚壞死和切口感染率，避免外側切口損傷小腿后皮神經。銳性切開至腱外膜，不作層次間剝離，減少鈍性剝離造成的皮下營養血管網破壞，減少切口皮膚壞死、感染。修復后跟腱張力不可過大，以免阻斷跟腱斷端血供，影響愈合。采用錨釘Krackow縫合法治療的優點：①Krackow縫合法可使跟腱斷端或跟腱斷端與跟骨骨面充分接觸，線結掩埋于腱內，可降低排異反應，有利于跟腱愈合。②錨釘直接連接腱和跟骨，減少跟腱斷端間張力，跟腱的抗拉強度增加，固定較牢靠，可有效地防止跟腱再斷裂。③手術無需肌腱移植加強，手術創傷小。對跟腱局部的微循環干擾不大，有利于跟腱愈合，減少切口并發癥。④無需二次手術取出錨釘。周運勇[3]等報道Krackow縫合法聯合帶線錨釘治療跟腱遠端斷裂患者21例，優良率為95．2%。陳俊[4]等報道單縫線錨釘雙Kssler法治療新鮮跟腱斷裂患者21例，優良率100%。

錨釘治療新鮮跟腱遠端斷裂操作簡單、固定較牢靠、組織損傷。可有效避免跟腱再斷裂、切口并發癥等。是治療跟腱斷裂較為理想的方法。

參考文獻：

[1]朱金強，滕學仁.跟腱損傷的治療進展[J].青島大學醫學院學報，2010，46(1):87-89.

[2]Sam W.Wiesel(美).主編;張長青主譯.Wiesel骨科手術學第4卷[M].第一版，上海，2013，4368.

[3]周運勇，唐剛健，靳嘉昌等.Krackow縫合法聯合帶線錨釘治療跟腱遠端斷裂[J].中醫正骨，2012，24(1):54-55.

[4]陳俊，施錦宇，凌尚準等.單縫線錨釘雙Kssler法治療新鮮跟腱斷裂[J].中國矯形外科雜志，2012，20(10):945-946.

編輯/王海靜