納米碳在甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結活檢中的應用

摘要：目的 探討納米碳混懸液對甲狀腺乳頭狀癌前哨淋巴結示蹤的效果。方法 對76例甲狀腺乳頭狀癌患者，術中于甲狀腺病灶周圍分4點注射納米碳混懸液，每點約0.1~0.2ml，10min內甲狀腺腺葉及頸部淋巴結相繼黑染，首先黑染的中央區淋巴結即為前哨淋巴結，然后行中央區淋巴結清掃術。結果 本組成功檢查前哨淋巴結72例，檢出率為94.7%，靈敏度為89.2%（33/37），準確率為94.4%(68/72)，假陰性率10.8%(4/39)。結論 納米碳混懸液作為示蹤劑能準確反映甲狀腺癌頸部淋巴結轉移狀態，為臨床縮小甲狀腺乳頭狀癌手術范圍和減少術后并發癥提供重要參考。

關鍵詞：甲狀腺乳頭狀癌；前哨淋巴結；納米碳混懸液

Application ofCarbon Nanoparticle Suspension Injection in the Sentinel Lymph Node (SLN) Biopsy for Papillary Thyroid Carcinoma

LI Chuan-shu，GAO Ming，KONG Hui

(Department of Breast and Thyroid Oncolgy， Dalian City Central Hospital，Dalian 116033，Liaoning，China)

Abstract：ObjectiveTo explore the tracing effect of the carbon nanoparticle suspension injection in the sentinel lymph node (SLN) biopsy of Papillary thyroid carcinoma. Methods76 patients with Papillary thyroid carcinoma underwent lymphatic tracing withthe carbon nanoparticle suspension injection. Thecarbon nanoparticle suspension was injected into the thyroid gland during operation. The lymphnodes blacked were named SLN. ResultsThe detection rate of SLN was 94.7%. The correct ， sensitive and 1 negative rates were 94.4%， 89.2% and 10.8% respectively. ConclusionThe carbon nanoparticle suspension injection in SLN biopsy is helpful for accurately evaluating the neck lymphnode condition， and decreasesthe extension of surgery and postoperative complications in patients with Papillary thyroid carcinoma.

Key words：Papillary thyroid carcinoma; Sentinel lymph node; Carbon nanoparticles suspension

前哨淋巴結（SLN）是指腫瘤發生區域淋巴結轉移的第一站淋巴結。SLN可判斷甲狀腺癌頸部淋巴結狀態，使SLN陰性患者避免過大的頸廓清手術，降低了手術并發癥的發生率[1]。在甲狀腺癌淋巴示蹤領域中，應用最廣泛的示蹤劑包括染料與核素二類。最常用的染料為亞甲藍，具有顯色快，但保留時間短、檢出率低；核素檢測操作煩瑣，需要特殊檢測設備，且存在放射性污染。為了克服上述弱點，本研究于2011年11月~2013年10月對76例甲狀腺癌患者在術中采用納米碳（carbon nanoparticle， CNP）混懸液作為示蹤劑，行頸部SLN探查，以探討其應用價值，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組病例均于術前經彩超定位細針穿刺活組織檢查明確診斷為甲狀腺乳頭狀癌，年齡24～72歲，平均（平均51.4）歲；入選病例滿足以下條件：①既往無頸部手術史；②臨床判定頸部淋巴結陰性；③腫瘤未侵破甲狀腺被膜且影像學檢查未發現遠處轉移征象；④排除多中心病灶，均為單發病灶。

納米碳懸液采用萊美公司卡納琳納米碳混懸注射液。

1.2方法患者采用全麻插管，常規手術至切開頸白線，分離甲狀腺與頸前肌之間的間隙，顯露患側腺葉的前面，而側方與后方暫不游離以減少淋巴管網的破壞。

隨后分別在甲狀腺病灶周圍分4點注射納米碳懸液，每點注射0.1~0.2ml，注射時先回抽證實不誤入血管。10min左右可見甲狀腺腺葉及其周圍淋巴管網呈絲狀黑染，找到黑染淋巴管，追蹤此方向解剖至黑染的第一站淋巴結，一般為1~3枚，將其完整切除，將此確定為SLN（圖1），然后行患側腺葉加峽葉切除并聯合中央區淋巴結清掃術。將未染色的淋巴結標記為非前哨淋巴結（nSLN）。

圖1六區黑染的SLN

1.3病理檢查SLN先行術中冰凍檢查，然后包括SLN在內的所有淋巴結均行石蠟病理切片，常規行蘇木精-伊紅(HE)染色，未行免疫組織化學檢查。

2結果

全組76例患者共有72例檢出SLN，SLN檢出率為94.7%（72/76），4例未找到SLN，共檢出SLN113枚，平均每例患者檢出1.5枚。病理檢查有33例SLN淋巴結為轉移淋巴結（陽性），39例SLN未見轉移（陰性），其中4例中央區淋巴結轉移（假陰性），假陰性率10.8%(4/37)。SLN檢出靈敏度為89.2%（33/37），對頸部淋巴結預測的準確率為94.4%(68/72)。

3討論

甲狀腺乳頭狀癌的預后較好，但臨床頸部淋巴結陰性患者的手術切除范圍分歧較大[2]。尤其對頸部淋巴結清掃的范圍也有爭議，從中央區清掃到功能性頸廓清術均有支持者。文獻報道，臨床頸部淋巴結陰性患者，有約(42%～72%)的患者發生中央區隱匿性轉移[3]，常規行頸部淋巴結清掃術會使無隱匿性轉移患者受到過多的損傷，而不清掃會遺漏隱匿性轉移灶，影響患者長期生存率。故行甲狀腺癌SLN檢測對手術范圍的判定具有非常重要的價值。

CNP是由普通活性碳經過技術處理制成的直徑為21nm的光滑碳顆粒，加助懸劑聚乙烯吡咯烷酮和生理鹽水后最終制成黑色混懸液。CNP在混懸液中以平均直徑150nm的團粒形式存在。由于毛細血管內皮細胞間隙為30～50nm，基底膜發育較完全，CNP基本不進入血管。而毛細淋巴管內皮細胞呈疊瓦狀排列，間隙達100～500nm，且基底膜發育不完全，CNP可迅速經淋巴管聚集于淋巴結，使淋巴結染成黑色，實現區域淋巴結的活體示蹤。同時組織間隙的靜水壓力大于毛細淋巴管，故CNP不會進入組織間隙造成局部組織黑染。因此CNP彌補了傳統亞甲藍作為示蹤劑的許多缺點，CNP染色特異性強、顯影迅速、使用簡便、安全無污染、對人體無害，更重要的是其具有染色停留時間長的特點，從而避免了亞甲藍容易濾過SLN的弱點。CNP早已經被廣泛應用于胃癌、腸癌等根治手術中的淋巴結示蹤[4]，未發現不良事件報道。

本組資料顯示：應用CNP作為示蹤劑進行甲狀腺癌SLN檢測能準確反映頸部淋巴結狀態，SLN檢查的陽性率與頸部淋巴結轉移的實際情況高度一致，假陰性率低。但對于在淋巴管內形成癌栓者，影響CNP混懸液注射液進入淋巴系統，使SLN無法黑染，造成頸部無法找到SLN。本組4例未找到SLN者術后病理證實其中央區淋巴結轉移并脈管內見癌栓。故對于存在淋巴管癌栓者，SLN檢查率可能有所下降。

CNP在甲狀腺癌中行SLN檢測具有安全、簡便、有效、SLN顯示清晰等優點，可避免亞甲藍在SLN停留時間過短及染色效果不佳之弱點，是理想的SLN示蹤劑，開展甲狀腺癌前哨淋巴結的研究，有利于手術中正確確定手術范圍，避免了大范圍的清掃。并且腺體與淋巴結黑染而甲狀旁腺不黑染是其另一優點，術中根據此情況可判別及保護甲狀旁腺[5]，進一步減少了手術并發癥的發生率。

參考文獻：

[1]曹紅亮，劉愛華，王建國.甲狀腺癌前哨淋巴結的臨床研究[J]. 中國腫瘤臨床與康復，2005，03:200-201.

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[3]Hay JD，Grant CS，van Heerden JA，et al.Papillary thyroid microcarciˉnoma:a study of 535 cases observed in a 50-year period[J]. Surgery，1992，112（10）:1139.

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[5]王曉雷.納米碳在鑒別甲狀腺周圍淋巴結和甲狀旁腺中的作用[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜，2009，02:1673.編輯/哈濤