乙肝病毒相關性腎炎臨床60例案例回顧性分析

摘要：目的分析與總結乙型肝炎病毒性的腎炎患者臨床治療情況，了解其抗病毒治療的效果。方法對60例乙肝病毒性腎炎的患者在臨床上的肝、腎功能，乙肝病毒相關指標進行分析，研究乙肝病毒DNA與其臨床表現的關聯，以乙肝病毒情況和蛋白尿的狀況進行分組，而后給與核苷類物質進行抗病毒治療觀察。結果3個月后病情緩解率達39.13%，6個月后病情緩解率達52.17%。結論乙肝病毒性腎炎患者的臨床表現具有特殊性，乙肝病毒的DNA載量與蛋白尿情況呈現出正關系，抗病毒的治療有利于病患病情的緩解。

關鍵詞：乙肝病毒；腎炎；蛋白尿

在我國，乙肝病毒屬于高發性流行性疾病，其中慢性乙肝病毒攜帶者高達10%。乙肝病毒容易引發肝臟以外的人體器官的疾病，其中乙肝病毒性腎炎是屬于肝外表現的常見現象。成人中患有乙肝病毒性腎炎人群中20%會有可能發展成為末期性腎臟疾病[1]。本組研究主要觀察60例乙肝病毒性腎炎患者的臨床表現、檢查、病理情況，對乙肝病毒血清的DNA載量和24 h的尿蛋白定量間的關聯性進行研究，觀察之間的聯系，并且分析核苷類似物質在乙肝病毒性腎炎方面抗病毒治療的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 研究對象來自于我院2012年3月~2014年1月經過腎活檢而確診的乙肝病毒性腎炎患者60例，其中男性47例，女性12例，年齡在12~57歲，平均年齡為（33.6±9.8）歲，其中12~31歲患者有41例。60例患者與在1989年北京座談會中所提出的乙肝病毒性腎炎的診斷標準一致[2]。其標準有3點：血清乙肝病毒抗原陽性；腎活檢證明存在有腎小球腎炎問題，但排除狼瘡性腎炎等繼發性腎炎的情況；腎組織可查有乙肝病毒抗原。特別是第三條為必備性條件。

1.2實驗室檢查 在24 h內對60例病患進行尿蛋白定量、肝腎功能、尿常規、乙肝血清標志物、免疫學檢查（包含IgA、IgG、IgM、C3、C4），以及乙肝病毒DNA載量的檢測。并根據其載量水平來進行研究分組：第一組為乙肝病毒DNA載量<103 copies/mL組，第二組為103 copies/mL組<乙肝病毒DNA載量<105 copies/mL組，第三組為乙肝病毒DNA載量>105 copies/mL組。

1.3腎組織病例檢查 60例患者全部通過B超引導進行皮腎穿刺活檢，而后再將采集到的腎組織標本進行光鏡、電鏡和免疫病例檢查處理。所有光鏡檢測的標本均含有10個以上的腎小球，將其組織用福爾馬林液進行固定，石蠟包埋后再進行切片，切片厚度為2 μm，分別做PASM、PAS、Masson 、HE染色，免疫病理檢查以冰凍切片，辣根過氧化物酶標記免抗人的IgG、IgM、IgA和C3、C4、C1q行直接法檢測組織中的IgG、IgM、IgA和C3、C4、C1q，由此來觀察免疫復合物和補體在腎組織的分布特點和強度，以及分布的部位。石蠟切片取樣進行乙肝表面抗原和乙肝e抗原免疫組化的染色處理，而后將所有標本進行電鏡檢查。

1.4抗病毒療效分析 60例患者全部進行血管緊張素受體拮抗劑常規降尿蛋白治療。在24 h內尿蛋白定量>1.0 g，并且證明具有慢性乙肝指征的病患，給與核苷酸類似物的抗病毒治療[3]：恩替卡韋0.5 mg或拉米夫定0.1 g，內服用1次/24 h，連續進行6個月的治療觀察，查看其尿蛋白的緩解狀況。完全緩解標準：病患疾病的臨床不良癥狀全部消失，檢測血漿白蛋白和肝功能指標全部恢復到正常值范圍，同時腎功能各項指標趨于穩定，此外尿蛋白定量也<0.3 g/L；部分緩解標準：病患臨床各項不良癥狀得到部分的改善，血漿中白蛋白提升到30 g/L，腎功能趨于穩定狀態，尿蛋白定量下降到50%以上；無效標準：病患的各項臨床癥狀及檢測指標均無明顯的變化。總有效率=(完全緩解+部分緩解)／總病患例數。

1.5統計學處理 采用SPSS ll.0統計學軟件處理。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗。P<0．05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1 60例病患中腎病綜合征24例，腎炎綜合征36例，合并血尿者54例，合并腎功能不全者3例。乙肝病毒DNA載量>105 copies/mL者25例，合并肝功能異常者17例，所有病患中沒有肝功能衰竭情況。乙肝病毒性腎炎患者血清標志物，見表1。

2.2乙肝病毒DNA載量與24 h尿蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉移酶以及肌酐水平之間的關聯，見表2。乙肝病毒DNA水平的不同，其他三項指標水平之間，除尿蛋白外，沒有明顯的差異性，P>0.05，與24 h尿蛋白之間的水平具有顯著關聯性，P<0.05。

2.3 60例病患中，膜性腎炎（MN）28例，膜增生性腎小球腎炎（MPGN）18例，繼發性IgA腎病13例，與既往研究結果一致[4]。MPGN病患的病理表現與原發性類似，光鏡下可以觀察到系膜細胞和基質彌漫性重度增生，廣泛的系膜插入，基底膜彌漫性的增厚并伴有雙軌征形成，同時伴有重度腎小管間質病變。

23例患者進入核苷酸類似物的3個月抗病毒治療，所有患者的肝功能經檢測均恢復了正常，乙肝病毒DNA載量得到了明顯下降。其中4例病患的尿蛋白轉為陰性指標，5例病患的尿蛋白與之前比較降低在50%以上，并且進入了部分的緩解階段，其余的病患在尿蛋白方面沒有明顯的改善。經過6個月治療，4例患者得到了完全的緩解改善，8例患者得到了部分的改善，見表3。

3討論

我國屬于乙肝病毒感染的高發區域，1.2億人次的患病數字占據了世界感染病患的1/3，乙肝病毒性腎炎的患者發病率遠遠低于乙肝病毒感染率。目前主要認為乙肝病毒性腎炎的發病原因主要有3種可能：由于病毒引發的免疫性應答導致免疫復合物沉積在腎小球引發疾病；病毒直接作用感染到腎細胞組織；病毒感染引起的免疫功能紊亂，而后間接的誘發自身免疫性疾病伴隨這腎小球腎炎的發生。而確鑿的發病機制還需要繼續研究。

乙肝病毒DNA是乙肝病毒感染的重要指標，當其>105 copies/mL時時病毒DNA的活躍復制狀態，具有傳染性，其值越高，傳染性也相應提升。乙肝病毒性腎炎是導致繼發性MPGN的常見原因，常伴有高血壓和腎功能不全，血清補體下降，主要以抗病毒治療作為基礎性的治療手段。

乙肝病毒性腎炎因具有特殊的臨床表現狀態和腎臟的病理特征，因此在治療過程中，主要選擇以抗病毒藥物治療來控制肝臟的病變，可以有效的達到部分患者腎臟病變的改善。

參考文獻：

[1]杜鵑，丁國華．乙肝病毒相關性腎炎的診斷和治療[J]．臨床內科雜志，2010，9:588-590．

[2]中華內科雜志編委會．乙型肝炎病毒相關性腎炎座談會紀要[J]．中華內科雜志，1990，5:19-21．

[3]中華醫學會肝病學分會，中華醫學會感染病學分會．慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)[J]．中華臨床感染病雜志，2011，1:1-13．

[4]魏日胞，李平，昊杰，等．205例乙型肝炎病毒相關性腎炎的l臨床和病理研究[J]．中華實驗和臨床病毒學雜志，2010，6:464-467．編輯/肖慧