重型顱腦損傷致植物樣生存治療蘇醒12例報告

摘要：重型顱腦損傷在臨床上較為常見，治療重型顱腦損傷是一個艱難而復(fù)雜的長期過程，綜合治療往往比單一治療效果好。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；植物樣生存；綜合治療

武當(dāng)山特區(qū)醫(yī)院外II科自2005年1月~2012年11月共接診各種腦外傷幾十例，其中，重型顱腦損傷患者呈植物樣生存12例，經(jīng)過手術(shù)、脫水、吸氧、營養(yǎng)腦細(xì)胞、呼吸道護(hù)理、高壓氧等治療，獲得較好療效。

1臨床資料

1.1一般資料 外II科收住院治療重型顱腦損傷患者，長時間昏迷呈植物樣生存12例，其中，男性7例，女性5例，年齡22~59歲，入院時GCS評分4~8分，以4~6分為多，其中4分兩例（最低）。

1.2方法重型顱腦損傷患者入院后急診行頭CT檢查后，多數(shù)患者，CT示有顱內(nèi)血腫，以腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷、硬腦膜下血腫（多處）顱骨凹陷骨折為主，均導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，中線結(jié)構(gòu)偏移，少數(shù)患者已出現(xiàn)腦疝。治療以20%甘露醇脫水、激素、手術(shù)，（開顱血腫清除術(shù)、腦疝減壓、顱骨凹陷骨折復(fù)位、腦挫裂傷失活組織清創(chuàng)等）。術(shù)后患者保持呼吸道通暢，抗感染對癥治療，營養(yǎng)腦細(xì)胞等，及監(jiān)測生命體征變化。

2治療與觀察

2.1生命體征的監(jiān)測內(nèi)容觀察患者神志、瞳孔、顱內(nèi)壓變化，及體溫、脈搏、血壓、呼吸、氧飽和度等指標(biāo)，相當(dāng)重要。

治療：患者處昏迷癥狀，顱內(nèi)壓高，顱內(nèi)血腫量超過30ml，部分患者已出現(xiàn)腦疝形成。其中，選擇手術(shù)治療7例，5例非手術(shù)治療，手術(shù)以開顱血腫清除術(shù)，腦疝去骨瓣減壓，腦挫裂傷失活組織清創(chuàng)引流術(shù)，顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù)等。術(shù)后患者呼吸道護(hù)理包括氣管切開術(shù)后護(hù)理，吸氧，脫水劑使用；激素運(yùn)用要酌情用量或減量，抗炎治療以高效廣譜藥物為主，最好兩聯(lián)用藥以控制感染；腦神經(jīng)代謝藥運(yùn)用以韋司肽、孢二磷膽堿為多。另外，時刻警惕遲發(fā)性血腫發(fā)生，如出現(xiàn)可及時治療。有4例患者行高壓氧艙治療，促醒二個療程，最終蘇醒。同時，消化道出血是顱腦損傷的常見并發(fā)癥，重型顱腦損傷更易出現(xiàn)消化道出血，故早期鼻飼，控制并發(fā)癥，并預(yù)防褥瘡發(fā)生，以縮短病程。

3護(hù)理措施

3.1引流管的護(hù)理腦出血后，頭部引流管一般放置3~5d，最長者可達(dá)16d。因此對引流管的護(hù)理特別重要。防止打結(jié)，扭轉(zhuǎn)，拔脫。檢查是否通暢，可用一手固定引流，另一手由內(nèi)向外擠壓引流管。這樣可把凝固的小血塊擠掉。如果凝固的小血塊堵塞嚴(yán)重，可用尿激酶5000U緩慢注入引流管溶栓。注意每日引流量、顏色。顏色鮮紅，提示腦內(nèi)有繼續(xù)出血的可能，并做好記錄。注意頭部敷料是否干燥，如有滲濕應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。拔管后注意傷口敷料的干燥，遵醫(yī)囑20%甘露醇靜滴降壓，保持大便通暢，避免用力咳嗽。以免顱內(nèi)壓過高，腦脊液從沒有愈合的傷口處滲出，增加顱內(nèi)感染機(jī)會。

3.2呼吸道的護(hù)理 由于腦出血直接影響丘腦下部腦干功能，造成植物神經(jīng)功能紊亂，咳嗽吞咽反射的減弱導(dǎo)致呼吸道粘膜屏障受阻。局部抵抗力下降，以及呼吸道粘膜上皮細(xì)胞纖毛功能減退從而使排痰功能降低，致使痰積墜肺內(nèi)造成肺部感染。①給氧，根據(jù)血氧監(jiān)測數(shù)據(jù)給予每分鐘氧流量1~3ml/min。持續(xù)給氧下，SPO2<90%者，考慮使用呼吸機(jī)輔助呼吸。②神志清醒和輕度意識障礙者應(yīng)鼓勵咳嗽，每2h定時協(xié)助翻身，拍背。并采用氧氣霧化吸入，（NS15ml+慶大霉素8萬U+糜蛋白酶200U+地米5mg）等方法協(xié)助排痰。③對短期內(nèi)不能清醒者應(yīng)考慮行氣管切開，保持呼吸道通暢，及時吸出氣管內(nèi)分泌物，痰多粘稠時可在吸痰前注入少量（一般2ml）氣管滴液（NS20ml+慶大霉素8萬U+糜蛋白酶200U+地塞米松5mg）可達(dá)到稀釋痰液及增濕作用。吸痰時嚴(yán)格無菌操作，動作要輕柔，吸力適當(dāng)。④做好口腔護(hù)理，防止口腔感染。

3.3消化道的護(hù)理 腦出血術(shù)后常會導(dǎo)致消化道出血，清醒著，術(shù)后6h可給予少量溫開水喝，無嘔吐可少量多餐進(jìn)食。術(shù)后3d未清醒可行插胃管鼻飼流質(zhì)飲食。通過進(jìn)食可減輕胃酸對粘膜的刺激，減少消化道出血。同時通過對胃液的觀察了解消化道是否有出血及出血量。是預(yù)防性用藥信號之一。

4討論

目前重型顱腦損傷在臨床上逐漸增多，且多合并其他臟器損傷，常常危及生命，需行其他專科治療搶救措施；同時，導(dǎo)致植物樣生存者也不少。如何挽救患者生命和提高患者生存質(zhì)量，是我們努力奮斗的方向。我科摸索出一套綜合治療法，對重型顱腦損傷的療效得到肯定，只要患者能順利渡過腦水腫關(guān) 肺部感染等病發(fā)癥，則預(yù)后相對較好[1]。因原發(fā)性損傷重，腦疝極易發(fā)生從而導(dǎo)致中樞性呼吸循環(huán)衰竭死亡，更要爭取時間手術(shù)治療 ，術(shù)后仍有相當(dāng)高的死亡率[2]。治療顱腦損傷的患者，我們不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高患者生存質(zhì)量，從而降低死亡率。

參考文獻(xiàn)：

[1]王忠誠.神經(jīng)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，328.

[2]朱.誠.顱腦創(chuàng)傷[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，74.

編輯/王敏