罕見淺表皮膚裂傷后氣性壞疽致死引發醫療糾紛1例

1案例

1.1病歷資料某男，24歲，7月30日10時許，在家上廁所不慎跌倒被瓷磚割傷左膝部，自行簡單包扎后就診于某人民醫院，查體見左膝部有一長約12cm弧形皮膚裂口，不規則、邊緣挫傷，出血，污染嚴重；伴左膝部活動受限。急診予以左膝部皮膚裂傷清創縫合術、左股四頭肌部分斷裂縫合術。術中見將壞死組織及污染嚴重組織徹底消除消除，縫合斷裂股四頭肌，逐層縫合左膝部皮膚裂傷，石膏外固定。7月31日7:40、8:21、8:50、15:58、16:30及8月1日0:00患者均訴四肢痙攣或患肢疼痛，予以地西泮、鹽酸布桂嗪、洛芬待因片對癥治療。8月1日07:20，患者訴患肢腫痛，觸及皮下捻發感；查體見左大腿腫脹明顯，皮膚呈花斑狀改變，局部有捻發音，考慮氣性壞疽可能性大；予以取傷口分泌物，做細菌涂片。考慮感染性休克、氣性壞疽，立即予以抗感染、抗休克，維持生命體征，并決定手術處理；約5h后行\"左髖關節離斷術\"，術后約4h死亡。

患者死亡后，患者家屬難以接受某人民醫院的相關解釋及賠償，案件遂訴訟至某市人民法院，法院委托我所對某人民醫院的診療行為有無過錯進行法醫學鑒定。

1.2病理學解剖檢驗解剖見左下肢缺如，左下肢殘肢、以及根部殘端組織腫脹、壞死，呈蜂窩狀改變，可及捻發感，部分組織呈黑褐色，局部可見水皰破潰。鏡下見：左下肢肌肉組織凝固性壞死，大量中性粒細胞為主炎性細胞浸潤，壞死組織周圍可見多個空泡樣結構散在分布。多個器官（心、肺、腎、肝等）間質散在少許炎細胞浸潤，多灶性肝細胞濁腫、變性，灶性肝細胞壞死，肝竇擴張充血明顯，匯管區灶性淋巴細胞浸潤，部分膽管內膽汁淤積。脾紅髓內可見中性白細胞聚集。多灶性腎小管內蛋白管型形成、顆粒管型及紅細胞管型。多器官淤血性改變。病原學檢驗：提取左下肢肌肉組織和心血（厭氧培養）培養：培養出多量鶉雞腸球菌、陰溝腸桿菌。

2討論

氣性壞疽又稱氣性壞疽病，梭菌性肌壞死，是由梭狀芽胞桿菌外毒素所引起的一種嚴重急性特異性感染，以肌壞死和全身毒性為特點，起病急，進展快。主要致病菌為產氣莢膜梭菌(80%左右)，可合并其他梭菌或其他細菌感染[1-4]。氣性壞疽多出現在大面積損傷且創口未得到及時清理的情況下，尤其是下肢和腿部等肌肉豐富部位。潛伏期長短不一，與創傷性質與細菌種類不同相關，短者數小時，長者達5～6d。氣性壞疽是深部損傷中最為嚴重、發展最快的并發癥之一，如不及時診治，可喪失肢體或危及生命，死亡率可達20%～50%[5-8]。本病例患者即在較淺表的下肢皮膚損傷經清創縫合后，數小時發病，并于發病后很快惡化，最終發生死亡，比較罕見，未見相關報道。

2.1死亡原因討論本例患者住院期間首次出現皮下捻發感后提取分泌物細菌涂片檢出較多革蘭氏陽性桿菌，少量革蘭氏陰性桿菌，且法醫病原學檢驗亦檢出大量鶉雞腸球菌及陰溝腸桿菌。鶉雞腸球菌，體內腸道的正常定植菌，為條件致病菌，兼行厭氧菌，在機體免疫受損時容易引發感染。陰溝腸桿菌，為革蘭氏陰性粗短桿菌，兼行厭氧菌，在機體免疫受損時容易引發感染，導致敗血癥、傷口感染并發感染性休克或DIC[5，6]。死者生前因外傷致皮膚裂傷、肌肉裂傷伴傷口污染經清創縫合術后出現左下肢腫脹、疼痛、皮下捻發感等氣性壞疽的臨床表現，同時法醫病理學檢驗結果符合氣性壞疽并發感染性休克、急性多器官功能衰竭的病理表現。因此，根據病原菌特征，死者初期為外源性病原菌感染致氣性壞疽，同時在外傷后的應激反應致患者本身免疫力下降的基礎上，使得機體正常菌群轉為條件致病菌產生內毒素，與外源性致病菌產生的外毒素共同作用，致感染性休克、多器官功能衰竭。

2.2醫療過錯分析死者左下肢皮膚及肌肉斷裂傷伴污染診斷明確，醫院予以急診清創縫合術，但是針對開放性伴有污染的損傷，經徹底清創、沖洗等處理后應保持一段時間的開放狀態，以消滅可能存在的死腔、防止感染的發生。醫院雖及時予以左下肢急診清創縫合手術，術后約20h開始出現四肢痙攣、左下肢脹痛，約48h左下肢氣性壞疽臨床表現出現，此時僅給予止痛治療。死者出現氣性壞疽典型臨床表現時，予以頭孢西丁鈉抗感染治療且考慮手術切口引流或/和截肢，但約50+h后才開始行左下肢皮膚切開引流、左下肢截肢術，而此時，死者已發生感染性休克并發多器官功能衰竭。

文獻報道氣性壞疽的發生原因主要有[5]：①初期清創不徹底、不規范；②術前、術中對影響傷肢血供的主要血管情況也未進行仔細檢查；③傷口縫合緊密導致引流不暢；④全身抵抗力下降后忽視對全身情況的支持治療。結合本例院方的診療過程，發現院方對患者的處置存在以下不足：閉合創口過早、觀察不仔細及處理不及時，與氣性壞疽的發生和患者死亡有一定因果關系。同時死者自身較嚴重的開放性外傷伴創口污染是氣性壞疽發生的損傷基礎，且外傷后應激反應致抵抗力、免疫力下降也是致病的重要因素。因此，患者的死亡是損傷、應激和醫療不足共同導致的，醫療不足與死亡有一定的因果關系。

參考文獻：

[1]Murray P，Baron EJ，Jorgensen JH，et al.Manualo fclinicalmicroiology[M].Washington，DC：ASM Press，2003：836.

[2]Su WP， Davis MD， Weenig RH，et al. Pyoderma gangrenosum:clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria［J］.Int J Dermatol，2004，43(11):790-800.

[3]Hollabaugh RS Jr， Dmochowski RR， Hickerson WL， et al. Fourniersgangrene: therapeutic impact of hyperbaric oxygen ［J］. Plast Reconstr Surg， 1998， 101(1):94-100.

[4]Villanueva Saenz E， Martinez Hernandez Magro P，Valdes Ovalle M， et al. Experience in management of Fournier sgangrene［J］.Tech Coloproctol， 2002， 6(1):5-10.

[5]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學[M].第7版.人民衛生出版社，2008，10:87-90.

[6]吳在德，吳肇漢.外科學[M].第7版.人民衛生出版社，2008，7:162-164.

[7]秦文.創傷氣性壞疽早期診治體會[J].中國中醫骨傷科雜志，2007，10:27-28.

[8]傅庭斌.下肢嚴重開放傷并發氣性壞疽的原因分析[J].東南國防醫藥，2009，6:221-223.

編輯/哈濤