312例全腦血管造影術并發癥分析及文獻復習

摘要：目的 探討全腦血管造影術并發癥發生機制及治療方法。方法 回顧性分析312例全腦血管造影術的結果，并對出現并發癥的原因進行分析并進行文獻復習。 結果 312例全腦血管造影術共4例發生并發癥，發生率為1.28%，其中穿刺點皮下血腫2例，股動脈假性動脈瘤1例，皮質盲1例，無術中其他并發癥出現，在造影過程中無死亡病例。結論 腦血管造影并發癥的發生率低，要降低腦血管造影的并發癥，除提高術者的熟練程度外降低并發癥外，還應嚴密觀察，一旦發生應選擇合理方法及時有效處理。

關鍵詞：腦血管造影術；并發癥；假性動脈瘤；皮質盲

Cerebral Angiography of 312 Cases Analysis of Complications

CHEN Wen-bo1，MA Dai-chao1，TANG Yan-yan2

(1.Department of Encephalopathy，Ankang City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Ankang 725000，Shaanxi，China;2.Department of Physiatry，Ankang City Hospital of Traditional Chinese Medicine，Ankang 725000，Shaanxi，China)

Abstract：ObjectiveTo discuss the mechanisms and therapies of complication of digital subtraction cerebral angiography. MethodsRetrospectively analysed 312 cases'results and reasons of complication of digital subtraction cerebral angiography，and reviewed the literature. Results There were 4 cases happenedcomplication of 312 cases， the incidence rate was 1.28%，2 case were subcutaneous hematoma of siteofparacentesis，1 was pseudoaneurysms of femoral artery，another was Transient cortical blindness. There no were others complication happened，and no death case. ConclusionDigital subtraction cerebral angiography with low complication rate. Besides improving proficiency of performer so as to decrease complications， Tight observation ，timely and effective treatment were needed.

Key words：Digital subtraction cerebral angiography;Complication; pseudoaneurysms;Cortical blindness

全腦血管造影是臨床用于診斷頸動脈及顱內血管狹窄、閉塞、顱內動脈瘤、血管畸形、靜脈竇血栓形成等疾病的客觀準確的檢查手段，具有直觀、準確、動態的特定，被認為是目前診斷腦血管疾病的金標準。但腦血管造影是一種微創性的檢查手段，在檢查操作中可能會出現一些并發癥，嚴重并發癥甚至可能會危及患者生命。故而嚴格把握全腦血管造影檢查的適應癥、禁忌癥，操作中及時發現出現的并發癥及發生并發癥后及時有效的處理，對提高該檢查的成功率及安全性至關重要。筆者將本院自2011年5月~2013年7月進行的腦血管造影檢查的312例并發癥做一分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院自2011年5月~2013年7月進行的腦血管造影檢查的312例，其男性174例，女性138例，年齡19~81歲，52例為腦出血患者，104例為腦梗塞患者，48例為頭痛患者，7例為復視患者，5例蛛網膜下腔出血患者，96例為頭暈患者。

1.2方法予以 Seldinger改良技術對患者股動脈進行成功穿刺后，將動脈鞘及擴張器通過導絲置入股動脈，并在導絲引導下，應用數字減影技術，予5F或4椎動脈管對患者進行全腦血管造影術，造影劑為碘海醇。

2結果

312例患者中有4例患者在造影術后發生了并發癥，并發癥包括：①2例為穿刺部位皮下血腫，皆為女性患者，年齡分別為45歲及62歲，45歲患者在拔除動脈鞘后并加壓包扎后2h出現穿刺點周圍皮下淤青，局部見2cmx3cm包塊，予以壓迫穿刺點15min，延長下肢制動時間并熱敷2d后局部血腫消退。其中62歲患者在術后拔出動脈鞘并加壓包扎后4h時發現穿刺點周邊出現大面積的皮下淤青，局部可捫及 4cm×4 cm 皮下包塊。對皮下血腫包塊多點穿刺抽血縮小包塊后再次壓迫內外穿刺點 15 min并加壓包扎，延長下肢制動時間并熱敷3d后穿刺點周圍血腫逐漸吸收；②1例為穿刺部位假性動脈瘤形成，女性，69歲，患者在術后拔出動脈鞘并加壓包扎后 4h后患者自覺穿刺點局部疼痛，檢查發現穿刺點局部出現皮膚突起，局部可捫及 3cm×3cm波動性包塊，行血管超聲多普勒檢查診斷為假性動脈瘤，在超聲引導下行壓迫假性動脈瘤開口部，約1h后，復查未見假性動脈瘤；③1例為皮質盲，男性，78歲。患者于造影術中發生雙眼失明，急查頭顱CT未見明顯異常。患者對強光照射閉眼反應消失，雙側瞳孔對光反射存在，輻輳反射正常，眼球運動向各方向到位，查眼底未見明顯異常，予以糖皮質激素、緩解血管痙攣、擴容等治療，于第3d后患者失明完全恢復。

3討論

3.1穿刺部位血腫Kaufman等[1]通過19826例病例的研究表明，穿刺部位出血的發生率為4.2%，并且是最為常見的并發癥。目前認為發生血腫可能原因有: 壓迫止血方法不當、穿刺下肢制動不良等所致，預防的方法有:采用掌壓法或三指壓法壓迫穿刺點15min，前5min重壓，后10min輕壓，使部分血流通過，這樣有利于穿刺止血；采用繃帶交叉包扎并用0.5kg鹽袋壓迫固定，穿刺動脈的下肢制動24h后方可下床活動。對皮下血腫包塊多點穿刺抽血縮小包塊后再次壓迫穿刺點并加壓包扎，延長下肢制動時間并熱敷有利于穿刺點周圍血腫逐漸吸收。

3.2假性動脈瘤假性動脈瘤是相對真性動脈瘤而言，有報道需要后續抗凝或抗血小板治療的介入相關性假性動脈瘤的發生率為從2%~8%不等[2]。關于假性動脈瘤的治療，包括外科手術修復、彈簧圈栓塞、支架植入和超聲引導下壓迫治療等，后者易于操作，具有較高的成功率，并且可用于股動脈假性動脈瘤的治療[3]。彩色多普勒超復聲可用于假性動脈瘤定位、大小、復雜性（是否多囊）、寬度和長度，并可用于判斷據皮膚的深度，這些結果可為后續的選擇性治療提供幫助[4]。假性動脈瘤的體積可作為治療的方法的依據，一般認為動脈瘤直徑小于1.8cm或體積小于6cm3的患者選擇保守治療，3個月內動脈瘤自發消失的幾率可達93%，其余動脈瘤體積較大者應該尋求超聲引導下壓迫修復、超聲引導下凝血酶注射、介入治療或手術治療[5]。超聲引導下壓迫修復可作為最先的選擇，但該方法是一項費時費力的操作，并且患者由于對疼痛的耐受性差而不太易接受，該方法對沒有接受抗凝治療的患者成功率為74%~95%，而對接受抗凝治療的患者成功率為30%~62%[6]。如果超聲引導下壓迫失敗，超聲引導下凝血酶注射的成功率可達到97%。如果超聲引導下凝血酶注射也失敗，支架植入是一項可選方法，覆膜支架是有效的治療手段，但由于較高的血管狹窄的發生率而不是最理想的方法，并為以后的介入操作增加困難。覆膜支架對年輕的患者可能不利，為患者的長期預后產生了不確定性。

3.3皮質盲造影后暫短性皮質盲較為罕見，但一旦發生是一種快速進展的并發癥，具體的機制尚不明確。一般認為，由高壓注射造影劑而致血流動力學發生改變，腦血管痙攣，使視皮質短暫缺血所致。但有學者認為最可能的原因是血腦屏障通透性的提高以及造影劑的神經毒性作用。神經系統檢查及眼科會診以及顱腦影像學檢查對于診斷是必須的。有研究結果顯示腦血管造影使用造影劑后皮質盲的發生率為0.3%~1.0%，心血管造影發生皮質盲的概率相對較低，為0.21%~0.45%。曾行冠脈搭橋及腎衰竭的患者發生造影后皮質盲的風險相對較高；具體的機制尚不明確，最可能的原因是血腦屏障通透性的提高以及造影劑的神經毒性作用。目前為止，大部分病例CT掃描結果證實造影后枕葉造影劑顯影增強，這可能與造影時患者的體位有一定關系。此外，研究表明后循環對由于自主神經的參與更易于受到上述損害。短暫性皮質盲更易發生于高滲造影劑，但非離子型造影劑及低滲造影劑也可發生。此外，Hinchey等研究表明高血壓腦病可能與皮質盲的發生具有相關性，有高血壓病史的患者造影操作后有急性血壓增高。高血壓腦病被認為是短期的血壓增高超過腦組織中控制血管舒縮中樞的自我調節能力，從而導致血腦屏障的破壞和液體滲出。高血壓腦病的患者的顱腦CT掃描結果提示了雙側枕葉皮質下白質甚至皮質異常，枕葉的可逆性水腫是特征性的表現。因此后循環血管自我調節機制的異常導致的腦水腫，是皮質盲發生的另一原因。造影劑應用后皮質盲的發生有多項報道，尤其是易發生于高血壓血壓控制不佳的患者。能致血腦平直損害的因素還包括腎衰竭、子癇、免疫抑制劑的使用等情況。Zwicker等運用MRI證實了造影后皮質盲的短暫血腦屏障破壞的機制。到目前尚無特殊的干預手段，一般認為操作過程輕柔避免刺激血管，全身肝素化避免血栓形成，使用非離子型造影劑，維持血壓穩定，一旦發生積極行頭顱影像學檢查及眼科及時診斷，并可試用皮質類固醇激素。

腦血管造影是診斷腦血管疾病有效的手段，但同時存在一定風險，可能會發生相關并發癥，因此要降低腦血管造影的并發癥，除提高術者的熟練程度外，還應嚴密觀察，一旦發生應及時有效處理。

參考文獻：

[1]Kaufmann TJ， Huston J， Mandrekar JN. Complications of Diagnostic Cerebral Angiography:Evaluation of 19 826 Consecutive Patients[J]. Radiology，2007，243(3): 812-819.

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[4]Shetty Ranjith，Lotun K.Treatment of an iatrogenic femoral artery pseudoaneurysm with concomitant arteriovenous fistula with percutaneous implantation of an amplatzer vascular plug[J]. Catheterization and Cardiovascular Interventions，2013，81(1):E53-E57.

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編輯/哈濤