急診護士在實施告知時應(yīng)關(guān)注的幾個節(jié)點

摘要：知情同意是指患者有權(quán)知曉自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等全部真實情況，并根據(jù)醫(yī)生提供的方案， 在充分考慮方案的有效性和安全性的基礎(chǔ)上，有自行選擇診療處理方案的權(quán)利。本文就目前患者知情同意權(quán)在急診護理環(huán)節(jié)落實中關(guān)鍵的幾個節(jié)點問題：知情同意權(quán)現(xiàn)實存在的法律困惑；急診狀態(tài)下的知情同意的例外；急診護士在實施告知時要確定的幾個要素等幾方面的問題進行分析，供急診護理同仁借鑒。

關(guān)鍵詞：急診護士；告知；知情同意

醫(yī)療領(lǐng)域的知情同意是指患者有權(quán)知曉自己的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用等全部真實情況，并根據(jù)醫(yī)生提供的方案， 在充分考慮方案的有效性和安全性的基礎(chǔ)上， 結(jié)合自身的特點，自行選擇診療處理方案[1]。根據(jù)我國1994 年國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第 33 條及衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)管理條例細(xì)則》第 62 例、1999 年全國人大《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26 條、2002 年國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》第 11 條以及2010年全國人大《侵權(quán)責(zé)任法》第55條、57條和62條等內(nèi)容來看，與護理工作內(nèi)容相關(guān)的有：患者有知道自己的病情、診斷及治療的權(quán)利;患者有知道病歷、化驗檢查等各種與其疾病有關(guān)的資料的權(quán)利；患者有知道醫(yī)生擬定給自己實施的手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的適應(yīng)證、禁忌證、并發(fā)癥、療效、危險性及其它可能發(fā)生情況的權(quán)利；患者在有多種檢查及治療方案時有選擇的權(quán)利以及知道醫(yī)藥收費標(biāo)準(zhǔn)及明細(xì)的權(quán)利等等[2]。目前知情同意已被社會普遍承認(rèn)與接受[3]。但在臨床實施過程中護士時常面臨各種困惑，也存在諸多問題，值得社會的關(guān)注[4]。本文就目前患者知情同意權(quán)在急診護理環(huán)節(jié)落實中關(guān)鍵的幾個節(jié)點問題進行分析，供急診護理同仁借鑒。

1知情同意權(quán)現(xiàn)實存在的法律困惑

從目前學(xué)者研究和臨床實施過程中來看，我國現(xiàn)行的關(guān)于患者知情同意權(quán)的規(guī)定在立法上主要有三個問題沒有解決[5]：

1.1告知主體的不確定性醫(yī)療知情同意權(quán)應(yīng)當(dāng)是由患者本人享有的，但現(xiàn)實生活中大多數(shù)人認(rèn)為知情同意權(quán)是屬于患者和家屬共同擁有，還有少部分人認(rèn)為是歸家屬所有[6]。因此當(dāng)兩者利益發(fā)生沖突時，患者家屬的知情同意是患者本人知情同意權(quán)的延伸還是對患者本人知情同意權(quán)的剝奪，尤其是對患者有關(guān)隱私內(nèi)容的知情權(quán)就顯得更加尷尬了。

1.2告知范圍的不確定性《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第 26 條規(guī)定：\"醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實向患者或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對患者產(chǎn)生不利后果。\"在此法律并沒有具體規(guī)定哪些病情應(yīng)該對患者告知，哪些病情不應(yīng)該對患者告知而應(yīng)實行保護性醫(yī)療制度。加之患者的因素，臨床很難把握對哪些患者、哪些病癥可以實施知情同意，不同的患者、不同的病癥應(yīng)該知情到何種程度。

1.3告知后果的不確定性法規(guī)只是原則性地規(guī)定，在行使告知義務(wù)時應(yīng)當(dāng)避免產(chǎn)生不良后果，倘若醫(yī)方在如實告知病情后引起了患者的不良后果，亦或醫(yī)方實施保護性醫(yī)療而隱瞞患者病情引發(fā)的糾紛時應(yīng)當(dāng)如何定性和處理，認(rèn)識還沒達到統(tǒng)一。

以上所述患者知情同意權(quán)在立法上的不確定性，導(dǎo)致其在實施過程中缺乏可操作性，無疑增加了臨床護士在執(zhí)行告知義務(wù)時的困惑與難度，使得在實踐中醫(yī)療告知和醫(yī)療知情同意陷入兩難境地。

2急診狀態(tài)下的知情同意的例外

在急診狀況下，被送入急診室的患者病情往往比較嚴(yán)重，需要馬上實施醫(yī)療措施。一方面因時間緊急而無法充分地實施告知，也沒有充裕的時間讓患者做出決定。另一方面，當(dāng)患者處于無意識或昏迷狀態(tài)時，醫(yī)生可能無法獲得其本人的同意，情急之下急診醫(yī)生往往在不獲得患者知情同意的前提下對患者實施他所認(rèn)為的有利于患者的治療和搶救，即所謂的知情同意例外[7]。急診狀況下的知情同意例外，其實質(zhì)是說明知情同意程序在某些急診情況下可以簡化或省略，而不是原則本身可以免除。因此，在此情形之下的急診護理工作中的護士告知義務(wù)還在，但在告知的時間、內(nèi)容、程序等諸多因素上可做適當(dāng)調(diào)整。

3急診護士在實施告知時要確定的幾個要素

急診護理作為急診醫(yī)療的重要組成部分之一，護理工作中許多治療措施均為執(zhí)行醫(yī)囑，原則上只要對患者身體有所侵害或有較大影響的治療和護理措施都要告知患者，取得同意后方可執(zhí)行。綜合上述因素，急診護士在履行告知義務(wù)過程中應(yīng)確定以下幾個要素：

3.1確定告知主體知情同意權(quán)的主體一般是患者本人，在特定情況下，當(dāng)患者無行為能力時應(yīng)由患者配偶、親屬、患者關(guān)系人、醫(yī)療機構(gòu)行使同意權(quán)。因此在在急診救治過程中，一般患者的病情由重到輕，意識由昏迷到清醒，急診護士告知的主體也需要隨患者病情變化而有所不同。

3.2確定告之內(nèi)容護理行為告知的適用范圍包括：各種手術(shù)和醫(yī)療操作及檢查的準(zhǔn)備內(nèi)容；有明顯副作用或有易出現(xiàn)意外的藥物使用中的注意事項；需要對患者實施行為限制過程中的有關(guān)問題；各種護理操作前的解釋工作；患者的飲食種類和禁忌；整體護理中所要求的人院宣教，健康教育、出院指導(dǎo)；醫(yī)院管理制度規(guī)定等均屬此范圍。在搶救患者過程中，因時間和精力所限，要求急診護士做到全面、系統(tǒng)、規(guī)范告知是不現(xiàn)實的。有針對性地給予告知，讓患者和其家屬能夠理解接受便可。

3.3確定告之時間急診護士在履行告知義務(wù)時原則上要做到事前告知、事中提醒、事后關(guān)心，尤其是在各種注射時、應(yīng)用藥物時、侵入性操作時、需暴露隱私部位時、發(fā)生自費和大費用項目時、需限制活動時等有關(guān)患者生命、自由和尊嚴(yán)的護理操作中，要注意掌握好時間。

3.4確定告知程序知情同意的告知程序主要體現(xiàn)在：說明內(nèi)容、告知風(fēng)險、說明好處、介紹其他可供選擇的方法、回答問題、隨時可以退出、禁止使用開脫責(zé)任的語言等七個方面。特別是有潛在的危險以及可能要承擔(dān)的不舒適與困難等情況時，急診護士的告知必須在說明內(nèi)容、告知風(fēng)險、說明好處、回答問題、隨時可以退出、禁止使用開脫責(zé)任的語言等幾個方面給予足夠的重視和充分地告知。

3.5確定告之技巧急診護士在實施告知義務(wù)時應(yīng)注重與患者的溝通交流。技巧上以態(tài)度溫和、實事求是為原則，語言通俗易懂，盡量不使用難解的醫(yī)學(xué)術(shù)語，以免影響患者對病情的認(rèn)識能力、理解能力和判斷能力。在患者理解的基礎(chǔ)上要做到真實、通俗、準(zhǔn)確，且留有余地。存在潛在風(fēng)險、有可能發(fā)生意外或糾紛的告知要以書面的溝通形式并取得簽字為佳。

3.6確定告知例外為了讓患者保持良好的心理狀態(tài)，積極配合治療，《侵權(quán)責(zé)任法》規(guī)定：不宜向患者說明的病情，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說明，并取得書面同意。因此當(dāng)患者的知情權(quán)與生命健康權(quán)發(fā)生沖突時，急診護士需要征求家屬的意見和分析患者本人的情況后將所要告知的范圍和程度做適當(dāng)調(diào)整。

總之，告知義務(wù)的規(guī)避往往就是醫(yī)療糾紛的開始。在急診護理工作中急危重癥患者多，病情復(fù)雜，特殊檢查、轉(zhuǎn)運、有創(chuàng)傷性的護理治療操作多，急診護士更應(yīng)該深入理解和運用知情同意原則，對尊重患者權(quán)利，確保治療的順利實施，減少護患糾紛、實現(xiàn)自身保護，改善服務(wù)質(zhì)量都有重要的意義。

參考文獻：

[1]趙靜.醫(yī)療服務(wù)中的知情同意與告知義務(wù)[J].中國醫(yī)院管理，2008，28(4):32.

[2]朱朝陽.我國醫(yī)療知情同意的現(xiàn)狀及存在問題探討[J].中外醫(yī)療，2008，35：150.

[3]陳俐，謝靜東.護理過程中影響知情同意落實的原因及對策[J].現(xiàn)代護理，2006，12（5）:479.

[4]周嬋，蘇銀利.護理實踐中落實患者知情同意權(quán)的問題與困惑[J].護理實踐與研究，2008，5(11):73.

[5]徐正東，程琴，唐烈英.患者醫(yī)療知情同意權(quán)的法律淵源及法律沖突研究[J].法制與社會，2011，3:267.

[6]周蟬，蘇銀利，丁小玲.醫(yī)患雙方對患者知情同意權(quán)的認(rèn)知調(diào)查[J].護理學(xué)雜志，2009，24(9)(綜合版):63.

[7]朱偉.急診醫(yī)療中的知情同意問題[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2006，27(2):60.編輯/孫杰