下肢深靜脈血栓合并肺栓塞26例臨床分析

摘要：目的分析26例肺栓塞(PE)患者的臨床特點、診斷經驗，從而提高PE患者的生活質量，降低漏診率、誤診率和死亡率。方法對26例肺栓塞患者的臨床資料進行分析。結果通過對26例患者的癥狀、體征及相關實驗室、輔助檢查資料的分析，能夠選擇恰當的診斷方法及及時、合理的治療方案。結論提高對肺栓塞的認識、早診斷，早治療。

關鍵詞：下肢深靜脈血栓；肺栓塞；分析

肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE)為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數，通常所稱PE即指PTE。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。近年來研究發現，深靜脈血栓形成(DVT)和PTE在發病機制上存在密切關系，認為是一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現。本文對云南省第一人民醫院2013年3月~2014年2月收治的26例PE患者的臨床資料做一回顧性分析。

1資料與方法

1.1一般資料 本組病例26例，男16例，女10例。臨床診斷：具有PTE的危險因素及典型的臨床表現，結合雙下肢靜脈B超、D-二聚體心電圖、心臟彩超、心電圖、肺動脈血管雙源CT三維成像等檢查提示PTE或排除其他心肺疾病。

1.2臨床表現 最常見的癥狀是呼吸困難(21例，占81%)，其次是胸痛(10例，占38.5%)， 咳嗽(16例，占61.5% )，咯血(13例，占50% )， 心悸(3例，占11.5%)暈厥(2例，占7.6% )。體征:最常見的體征是血壓下降10例(38.5% )，紫紺14例(53.8% )；頸靜脈充盈怒張5例(19.2% )；呼吸音異常(含干、濕性啰音，呼吸音減弱或消失) (10例，占38.5% )，下肢不對稱性水腫(26例，占100% )。

1.3輔助檢查 26例行下肢血管超聲檢查發現血栓形成(100%)。血漿D-二聚體>500 μg/L 24例。心電圖有典型SI、QⅢ、TⅢ表現的有10例(38.5%)；胸片異常20例(76.9%)；心臟超聲檢查提示，肺動脈近段有血栓形成的5例，占19.2%。26例患者中進行肺動脈血管雙源CT三維成像的檢查，均可在雙側肺動脈干或主要分支或兩肺動脈遠端發現栓塞。

1.4治療及預后 本組病例溶栓治療24例，采用尿激酶10萬U，2次/d靜脈滴注。抗凝治療26例，皮下注射低分子肝素鈣4100 U/12 h，7 d為1療程。開始即口服華法林，監測活化部分凝血活酶時間(APTT) 、PT，通過增減華法林的用量調整INR在2~3，并持續6個月。肺栓塞介入治療：選擇性放置靜脈濾過器或早期溶栓9例。

2結果

治愈7例(26.9% )，好轉18例(69.2% )，死亡1例(3.8%)。1例患者因顱內出血停用華法令。其余患者均長期服用華法令超過6個月。門診復診未發現復發病例。

3討論

3.1警惕下肢深靜脈血栓形成患者的突然變化 有國外文獻報道82%的PTE患者可發現有DVT，另外也有文獻報道DVT的發生率為60%~70%[1]，提示PTE的血栓性栓子主要來自深靜脈系統[2]。DVT患者在治療中突然出現呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、暈厥時，應警惕肺栓塞的發生。

3.2 PE的臨床表現和診斷

3.2.1癥狀 PTE的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性。以下根據國內外對PTE癥狀學的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征及其出現的比率：①呼吸困難及氣促(80%～90%)，是最常見的癥狀，尤以活動后明顯。②胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心絞痛樣疼痛(4%～12%)。③暈厥（11%～20%)，可為PTE的唯一或首發癥狀。④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）。⑤咯血（11%～30%），常為小量咯血，大咯血少見。⑥咳嗽（20%～37%)。⑦心悸（10%～18%）。需注意臨床上出現所謂\"肺梗死三聯征\"（呼吸困難、胸痛及咯血>者不足30%。

3.2.2體征 ①呼吸急促（70%），呼吸頻率>20次／分，是最常見的體征。②心動過速（30%～40%）。③血壓變化，嚴重時可出現血壓下降甚至休克。④紫紺(11%～16%）。⑤發熱（43%），多為低熱，少數患者可有中度以上的發熱(7%)。⑥頸靜脈充盈或搏動（12%）。⑦肺部可聞及哮鳴音（5%）和（或）細濕羅音（18%～51%），偶可聞及血管雜音。⑧胸腔積液的相應體征（24%～30%）。⑨肺動脈瓣區第二音亢進或分裂（23%），P2>A2，三尖瓣區收縮期雜音。由于臨床表現的不典型，目前國內外均采用PE評分量表有改良Geneva評分、Pisa評分、Wells評分等。之后必須及時檢查ECG、胸片、D-二聚體，SCTPA等明確診斷。通氣/灌注掃描由于掃描結果出現不確定性診斷的比例較高，肺動脈血管雙源CT三維成像。肺動脈血管雙源CT三維成像檢查所替代，可以直接顯示主肺動脈及肺段血管管腔，對腔內血栓部位、形態、范圍、血栓與管壁關系及內腔受損狀況清楚顯示。

3.3治療 肺栓塞的主要治療有抗凝、溶栓、介入及手術治療治療。抗凝可以有效防止血栓生成和復發。常用抗凝藥物普通肝素、低分子肝素和華法令。初始治療低分子肝素鈣4100U皮下注射，2次/d，療程5~7 d，在低分子肝素鈣開始應用后第1~3 d加用華法令。兩藥聯合應用至少4~5 d，最后單用華法令，抗凝期間INR控制在2.0~3.0，監測APTT，使其維持在正常對照的1.5~2.5倍。溶栓治療可迅速溶解血栓和恢復肺組織再灌注，降低病死率和復發率，溶栓治療有效率達80%以上。溶栓治療14%的患者存在出血，1.8%的患者有顱內或致命性出血。介入治療常見的為取栓術、肺動脈內支架安置術、選擇性放置靜脈濾過器等。

3．4預防 對存在發生DVT－PTE危險因素的病例，宜根據臨床情況采用相應預防措施。采用的主要方法：機械預防措施，包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；藥物預防措施，包括小劑量肝素皮下注射、低分子量肝素和華法林。對重點高危人群，包括普通外科、婦產科、泌尿外科、骨科、神經外科、創傷、急性脊髓損傷、急性心肌梗死、缺血性卒中、腫瘤、長期臥床、嚴重肺部疾病的患者，根據病情輕重、年齡、是否復合其他危險因素等，來評估發生DVT－PTE的危險，制訂相應的預防方案。

參考文獻：

[1]李乃靜，李勝岐，何平.25例老年人肺動脈栓塞臨床分析[J].中國老年學雜志，2001，24(2):17.

[2]中華醫學會呼吸病學分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24(5):259-264.

編輯/肖慧