氟康唑及那他霉素聯合角膜清創術治療真菌性角膜潰瘍臨床觀察

真菌性角膜潰瘍是農村患者一種高危的由農作物中致病真菌引起的致盲率極高的感染性疾病，不規范的抗生素，腎上腺糖皮質激素及免疫抑制劑的廣泛應用，真菌性角膜潰瘍逐漸增加的趨勢，該病主要與農業外傷有關，是以農業為主的發展中國家主要的致盲眼病之一。由于缺乏有效的抗真菌藥物，治理效果很差，容易造成角膜穿孔，眼內炎，甚至因無條件行角膜移植導致眼球摘除。因此，真菌性角膜潰瘍的治療在基層醫院仍然是難題。自2010年來，先給予角膜刮片送細胞學檢查及培養的結果，再行角膜清創術后，行抗真菌藥物氟康唑及那他霉素，治療真菌性角膜潰瘍，取得了較好療效。

1資料與方法

1.1一般資料為我院門診自2010年診斷為真菌性角膜潰瘍并收住院治療的患者20例20只眼。男14例，女6例。年齡45~70歲。其中植物性外傷史15例，塵土性外傷史3例，糖皮質激素類藥物眼水點眼病史2例。角膜刮片檢查均查到明確真菌菌絲及孢子。發病至就診時間3~20d。感染直徑約5mm，深度達淺基質，偏離瞳孔區，無明顯前房積膿及內皮斑。

1.2方法患眼5g/L愛爾凱因滴眼液點眼2次，每次間隔10min，術眼常規消毒鋪巾，顯微鏡下開瞼器開瞼，先以妥布霉素注射液沖洗患眼結膜囊，用角膜上皮刀對角膜潰瘍進行清創，去除潰瘍面分泌物及，用一次性穿刺刀切除白色浸潤灶，壞死組織及周邊偽足及衛星灶，直到暴露正常角膜基質組織，用角膜上皮刀修平潰瘍邊緣。

1.3術后處理患眼暴露氟康唑眼水1次/1/2h，靜脈給予20g/L氟康唑100mL靜脈點滴，1次/d，首次劑量加倍，連續5~8d。治療1w后觀察角膜潰瘍愈合，角膜上皮長入，熒光素鈉染色不著色，患者眼部刺激癥狀明顯好轉。后氟康唑滴眼1次/2h，維持治療15d。

2結果

15例患者治愈（無明顯云翳及白斑，角膜變?。?例患者愈合后伴有角膜云翳及白斑，1例患者效果不佳。

3討論

真菌性角膜潰瘍大部分有植物性角膜外傷史；長期使用糖皮質激素；抗生素病史或佩戴劣質角膜接觸鏡不注意用眼衛生病史。好多人認為糖皮質激素能減輕局部水腫，抑制炎癥反應，短時間內改善局部癥狀較明顯，但可引起角膜上皮防御能力降低，點狀浸潤，促進結膜囊內真菌異常增殖，還可以導致眼部免疫功能低下，引起非致病真菌感染，促進了真菌性角膜潰瘍惡化。來我院就診患者都是農民，以植物性損傷所致的真菌性角膜潰瘍較多。以鐮刀菌屬為最多，原因可能與真菌分布有關：鐮刀菌和連格孢菌大量存在于土壤，空氣和各種有機質上，是多種作物真菌病的病原菌。治療以氟康唑或那他霉素類抗真菌藥物，氟康唑是一種抗真菌藥物，抗菌活性前，血漿蛋白結合率底，穿透力強，可通過血-眼屏障，可穿透角膜，能選擇性抑制真菌甾醇-14а-去甲基酶，使細胞膜麥角固醇合成受阻，細胞屏障被破壞，此外甾醇-14а-去甲基酶受抑制，使-14а-去甲基甾醇在真菌細胞內濃集，損傷真菌的一些酶（如ATP酶，電子轉運有關的酶）的功能；很少產生耐藥性。還有少數患者，診斷明確，用藥及時，病情仍然不能控制。由于致病菌侵襲性，毒性強，炎癥反應強烈，眼部穿透性相對較差，治療效果差。因此一旦感染，即使實驗室檢查沒有找到明確的病因菌，有明確植物外傷史及癥狀及體征，應及時給予潰瘍面清創手術，去除潰瘍面分泌物和和清除病原體，能促進藥物進入角膜基質，提高病灶中的藥物濃度。藥物敏感試驗尚沒有結果，首先給予氟康唑眼水頻繁點眼，根據潰瘍面的大小及眼部癥狀給予氟康唑注射液靜脈點滴。如藥敏結果對氟康唑不敏感者可考慮給予那他霉素眼液治療有時可以獲得較好的治療效果。

綜上所述，對于有明確的植物外傷史，明確診斷為真菌性角膜潰瘍，對于就診及時潰瘍未侵襲至深基質偏中心的患者，早期給以角膜清創術聯合抗真菌藥物：氟康唑及那他霉素聯合治療。真菌性角膜潰瘍的治療效果明顯，治愈率高，保留視功能可能性較大的優點，療效良好。

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編輯/王海靜