老年高血壓病的診斷及合理用藥

摘要：原發(fā)性高血壓是腦卒中、冠心病、腎臟疾病及心衰的潛在危險因素，為最大的導致死亡的單一因素[1]。目前我國老年高血壓病發(fā)病呈逐年遞增趨勢。我國成人高血壓患病率為18.8%，而老年人的患病率則高達39%。因此，控制高血壓的發(fā)展顯的尤為重要。

關鍵詞：老年高血壓；診斷；合理用藥

1老年高血壓病的臨床及發(fā)病特點

單純SBP升高多見，1991年我國第3次高血壓抽樣調查中發(fā)現，60歲以上的人群，按WHO診斷標準，高血壓患病率高達40.4%老年單純性收縮期高血壓患病率為21.50%，占老年高血壓總人數的53.2%。流行病學觀察提出SBP升高是心血管病死亡的主要威險因素之一，這說明單純收縮壓升高對老年人健康和生命是十分有害的。在老年患者中，半數以上患者是單純收縮期高血壓，這是主動脈彈性減退加上很隱蔽的血管收縮所致是老年人動脈硬化的表現。因此，單純收縮期高血壓已成為老年高血壓病的最重要特征。在SBP升高、脈壓增寬的患者中，DBP越低危險性越大。通過對比研究，發(fā)現中青年單純收縮期高血壓主要是左心室收縮力增強，用β受體阻滯劑有效，危險性小預后較好。而老年患者主要是主動脈順應性減退，擴血管劑較為有效，但危險性大，預后差。由于動脈血管口徑決定了器官的血流量，以往只重視DBP的危險性。

近來研究表明老年心腦血管并發(fā)癥與SBP密切相關，而且靶器官受損程度與SBP水平呈正相關，通過積極治療可使并發(fā)癥和死亡率明顯降低，因而，老年單純收縮期高血壓受到廣泛重視。老年人還容易發(fā)生直立性低血壓，老年人一般血壓是冬季高、夏季低，老年人反應遲鈍，半數老年患者無癥狀，因此，要對老年人要定期做健康查體。

2老年高血壓病的分類及診斷標準

老年高血壓病臨床上可分為舒張期高血壓及收縮期高血壓兩個類型。根據世界衛(wèi)生組織規(guī)定凡年齡在60歲以上，收縮期血壓大于（160mmHg），舒張期血壓大于（95mmHg）者，即為老年人高血壓病。舒張期高血壓為典型老年高血壓病，舒張壓大于或等于（95mmHg），這類高血壓多在壯年或中年發(fā)病，到老年期有繼續(xù)發(fā)展之勢。原因有四大危險因素：①高血壓；②高脂飲食；③高膽固醇血癥；④吸煙。收縮期高血壓即收縮壓超過（160mmHg），而舒張壓常在正常范圍內。純收縮期高血壓的發(fā)病率隨年齡增長而增加。

3老年高血壓病的非藥物治療

非藥物治療方法適用于各級高血壓患者。第一級高血壓如無糖尿病、靶器官損害即以此為主要治療。非藥物治療方法可通過干預高血壓患者發(fā)病機制中的不同環(huán)節(jié)使血壓有一定程度的降低并減少心血管并發(fā)癥有利。對于高血壓患者來說，降壓藥是從不離手的，但是血壓計和降壓護腕也應不離身。以免因血壓不穩(wěn)突然升高而導致心腦血管意外。建議每天測量2～3次血壓。

4老年高血壓病降壓治療的目標

治療高血壓的主要的目標是最大限度地降低心腦血管病死亡和病殘的總危險。

4.1降低血壓老年高血壓的將來目標是將血壓恢復至140/90mmHg以下，HOT研究中將患者隨機分為使主張舒張壓≤90、≤85、≤80mmHg， 三組間心血管病危險的降低雖未見明顯差異，但患有高血壓的糖尿病患者應降至130/85mmHg，老年人的血壓至少降至正常高值（140/90mmHg）.HOT 實驗顯示：治療后平均舒張壓（83.2mmHg）和平均收縮壓（139.5mmHg）時主要心血管事件的危險性最低。

4.2糾正心血管危險因素要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預患者檢測出來所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿病），并適當處理患者同時存在的各種臨床情況。

5老年高血壓病的治療原則

先基礎治療，后藥物治療：基礎治療包括改善生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，體重副減輕一磅，血壓降低（1/1.5mmHg）限鈉(6g/d)，對鈉敏感性高血壓有效，如能將膳食脂肪控制在總熱量25%以下，P/S(即不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸)比值維持在1，連續(xù)40d可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。此外，還應多吃蔬菜和水果，限制飲酒、增加體力活動，減輕精神壓力，保持平衡心理等。

6老年高血壓病藥物治療的臨床特點

①采用最小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應減至最小。如有效、可以根據年齡和藥物反應逐步遞增劑量，以獲得最佳的療效。②為了有效地防止靶器官損害，要求24h內穩(wěn)態(tài)降壓能防止從夜間較低血壓突然升高而導致猝死、腦卒中和心臟病發(fā)作。要達到次目的，最好使用1次/d給藥有24h降壓作用效應，老年人服用長效CBB如左旋氨氯地平效果好，安全性高，降壓維持時間長，只需1次/d給藥。研究也對左旋氨氯地平的有效性和安全性給予了充分肯定[2，3]。同時研究還發(fā)現左旋氨氯地平可調節(jié)血壓的晝夜節(jié)律，避免心血管長時間處于高負荷狀態(tài)，減少異常血壓對高血壓患者心腦腎等靶器官的損害[4]。也可以與坎地沙坦聯合用藥，改善心功能，提高生活質量。③為使降壓效果增大而不增加不良反應，先單藥治療后聯合用藥。用低劑量單藥治療療效不理想時可以兩種藥物聯合治療。

7降壓藥物分類

當前用于降壓的藥物主要為以下5種，即利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、鈣拮抗劑。

7.1利尿劑利尿劑主要用于輕中度高血壓及老年并發(fā)心力衰竭者。但痛風患者禁用，糖尿病和高脂血癥患者慎用。小劑量可以避免低血鉀，糖耐量降低和心律失常等不良反應。藥物可選擇使用氫氯噻嗪12.5mg，1~2/d;蚓噠帕胺1.25mmHg~2.5mmHg，1/d;呋塞米僅用于并發(fā)腎功能衰竭時。

7.2 β受體阻滯劑β受體阻滯劑主要用于輕中度高血壓，尤其在靜息心率較快（>80/min）或合并心絞痛者。心臟傳導阻滯、哮喘、慢性阻塞性肺病與周圍血管病患者禁用。胰島素依賴性糖尿病患者慎用。可選擇使用的β受體阻滯劑有美托洛爾25mg，1~2/d;阿替洛爾25mg，1~2/d;比索洛爾2.5~5mg，1/d;

7.3鈣拮抗劑可用于各種程度的高血壓，尤其在老年高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛時，并存在不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗塞時禁用速效二氫吡啶類拮抗劑，優(yōu)先選擇使用長效制劑，例如非洛地平緩釋片5~10mg，1/d;硝苯地平控釋片30mg，1/d;氨氯地平5~10mg，1/d;

7.4血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）ACEI主要用于高血壓合并糖尿病，或者并發(fā)心臟功能不全、腎臟損害有蛋白尿的患者。妊娠、腎動脈狹窄、腎功能衰竭（血肌酐>3mg/dl）患者禁用。可供選擇使用的ACEI制劑有;依那普利10~20mg，1~2/d;培多普利4~8mg，1/d;貝那普利10~20mg，1/d;

7.5血管緊張素Ⅱ受體(ATI )拮抗劑例如氯沙坦50~100mg，1/d，纈沙坦80~160mg，1/d;適應癥和禁忌癥與ACEI相同。

8其他藥物治療

①抗血小板凝聚治療：阿司匹林或其他抗血小板藥物的應用已被證明可減少冠心病和腦血管患者的致死性和非致死性冠心病事件、腦卒中和心血管死亡的危險。根據HOT研究，盡管血壓已得到嚴格控制，對伴高危冠心病的高血壓患者，如果沒有胃腸道和其他部位出血危險。推薦使用較小劑量阿司匹林治療。②調理血脂：脂質代謝紊亂常與高血壓伴隨存在，并使高血壓危險性增加，總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平增加也增加冠心病和缺血性腦卒中的危險。對伴脂質代謝紊亂高血壓患者，應予重視并積極治療。改善生活方式是首要的，減少飽和脂肪酸、膽固醇、食鹽、酒精攝入，加強身體鍛煉，減輕體重。

9結論

近年來，老年高血壓患者患病率逐年增高，導致心腦血管意外的發(fā)生率逐年升高，其中。高血壓是最主要的危險因素，因此，關愛老年人健康，就不能忽視老年高血壓的防治。老年人應堅持每天服藥祛除導致高血壓的危險因素，將血壓控制在正常范圍，每年定期健康查體。

參考文獻：

[1]CherubiniA，lowenthalDj，paran E，et。.Hypertension and cognitive function in the elderly[J]. Dis Mon，2010，56(3):106-147.

[2]張艷琴，閆瑞峰.左旋氨氯地平治療輕中度高血壓療效及不良反應的臨床觀察[J].中西醫(yī)結合心腦血管病雜志，2004，2（4）：421，424.

[3]郭翠珍，錢岳晟，陶波，等.左旋氨氯地平和氯沙坦治療140例原發(fā)性高血壓患者的比較[J].中國新藥與臨床雜志，2003，2（12）：337-340.

[4]程匯濤.左旋氨氯地平治療原發(fā)性高血壓動態(tài)血壓觀察[J].浙江中西醫(yī)結合雜志，2006，16（3）：33-34.編輯/孫杰