超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于小兒闌尾術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察

摘要：目的研究超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯于小兒闌尾手術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果。方法將30例闌尾炎手術(shù)的患者隨機分成切口浸潤組和TAP組。全身麻醉后，TAP組患兒在超聲引導(dǎo)下用0.25% 0.5 mL／Kg的左旋布比卡因行對TAP組患兒的敞口進行阻滯，用0.25% 0.2 mL／Kg的左旋布比卡因?qū)純呵罂圻M行浸潤麻醉。手術(shù)后詳細記錄第一次使用鎮(zhèn)痛泵時間和鎮(zhèn)壓次數(shù)，詳細激勵手術(shù)后1 d內(nèi)的并發(fā)癥及疼痛評分。結(jié)果切口浸潤組第一次使用鎮(zhèn)痛泵時間小于TAP組，按壓次西湖遠多于TAP組，手術(shù)后除了第1 h與第24 h，剩余時間中切口浸潤組的疼痛評分都高于TAP組。結(jié)論超聲引導(dǎo)下借助高容量的局麻藥對橫幅機平面進行阻滯，對小兒闌尾術(shù)后鎮(zhèn)痛有明顯效果。

關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)；腹橫肌平面阻滯；鎮(zhèn)痛

腹橫肌平面阻滯，是目前最新的局部麻醉技術(shù)，借助體表定位把麻藥注入患兒腹內(nèi)腹橫肌與斜肌之間的血管層，實現(xiàn)阻滯神經(jīng)的作用。近年來，腹橫肌平面阻滯廣泛應(yīng)用在小兒闌尾手術(shù)中，并取得了良好效率。

1資料與方法

1.1一般資料 以2013年2~11月在我院進行闌尾手術(shù)的30例患者為研究對象，其中，男孩22例，女孩8例，年齡在4~8歲，體重在14~31 Kg。手術(shù)前檢查各項指標(biāo)均正常，腹部穿刺位置的皮膚未感染及破損，沒有咳嗽、發(fā)熱癥狀。將30例患兒隨機分成兩組，在年齡、性別、體重、手術(shù)時間、麻醉時間上均未明顯差異，見表1。

1.2方法 全部患兒在入室前都注射了0.08 mg/Kg的咪達唑侖，入室后都進行了常規(guī)的SpO2、BP、HR、ECG，全部去氮給養(yǎng)后，吸入8%的七氟烷且注射2.5 mg/Kg的丙泊酚實現(xiàn)全麻，患兒意識消失之后用2μg/Kg的芬太尼及１ mg/Kg順式阿曲庫胺進行持續(xù)麻醉。

1.3鎮(zhèn)痛方法 全身麻醉之后，將TAP組患者置于仰臥姿勢，將其雙手放在胸前，在即將手術(shù)一側(cè)的第十二肋骨與髂前上棘之間的側(cè)腹壁借助超聲儀器進行掃描，得到TAP圖像。在TAP位置先注入少量的生理鹽水，等待生理鹽水?dāng)U散后，再注入0.25% 0.5 mg/Kg的左旋布比卡因，大概15 min后實施切皮手術(shù)。而切口浸潤組患者都由醫(yī)生在手術(shù)后關(guān)閉切口階段，在磧口位置用0.2 mg/Kg 0.25%左旋布比卡因進行麻醉。手術(shù)后對兩組患者都用20 μg/Kg＋ＮS配至100 mL進行自控鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標(biāo) 記錄所有患者的手術(shù)時間與麻醉時間；采用Ramsay鎮(zhèn)靜與CHE-OPS評分法評價患者的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛效果；記錄闌尾手術(shù)后第一次使用鎮(zhèn)痛泵時間與按壓次數(shù)；觀察有無呼吸抑制、尿潴留、皮膚瘙癢、嘔吐、惡心等不良反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 借助SPSS11.0統(tǒng)計軟件對所研究的結(jié)果進行分析。統(tǒng)計信息都用±標(biāo)準差（x±s）表示，對同組患者的比較借助數(shù)據(jù)方差進行分析，兩組對比借助單因素的方差進行比較；用χ2對計數(shù)信息進行檢驗。P<0.05的情況下就表示沒有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

切口浸潤組與TAP組在手術(shù)后第一次使用鎮(zhèn)痛泵的時間依次是（3.5±1.8）h與（14±4.5）h，后者明顯比前者延遲；按壓次數(shù)依次是（5.6±1.9）h和（1.1±0.2）h，后者按壓次數(shù)顯著很少。在手術(shù)后的第2~16 h內(nèi)，TAP組的疼痛評分明顯比切口浸潤組低，但是兩組患者在闌尾手術(shù)后的Ramsay評分沒有較大差異，研究結(jié)果沒有明顯的統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者都沒有表現(xiàn)出明顯的和TAP穿刺相關(guān)的不適反應(yīng)，見表2、表3。

3討論

該研究表明，在超聲引導(dǎo)下用局麻藥對患兒腹橫肌平面阻滯，在首次使用鎮(zhèn)痛泵時間及疼痛評分上都優(yōu)于傳統(tǒng)的切口浸潤麻醉[1]。但是兩組患兒在第1與第24 h的疼痛評分上沒有明顯差異，表明切口浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛效果是短暫的，而TAP技術(shù)阻滯的優(yōu)越性在手術(shù)后的16 h后也開始減弱。有研究者認為，成年人可借助對解剖標(biāo)志的辨認并觸診Petit三角進行TAP阻滯，但是對幼童，特別是在全身麻醉之后，要想觸診其Petit三角是非常困難的。并且，在兒科，當(dāng)穿刺針插進小兒的腹橫肌平面不會有明顯感覺，由于小兒腹壁較為薄弱，記憶造成誤傷或阻滯失敗，而超聲引導(dǎo)定位能解決以上難題。Suresh和Fredrickson分享了超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯在小兒腹部手術(shù)的成功經(jīng)驗，表明該技術(shù)可能適合用在闌尾術(shù)后鎮(zhèn)痛。小兒闌尾手術(shù)平面和TAP阻滯平面幾乎一致[2]。結(jié)果表明，TAP阻滯可為各個人群的闌尾手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛。本研究選用高容量左旋布比卡因的原因，是由于通用的指南尚未提供精確的TAP阻滯容量與劑量。當(dāng)Disma等把三種濃度不同的左旋布比卡因依次用在髂腹下與髂腹股溝進行神經(jīng)阻滯時，發(fā)現(xiàn)只有0.25%的左旋布比卡因的鎮(zhèn)痛效果最好。雖然在圍手術(shù)期并沒有發(fā)生不良反應(yīng)，但是在超聲引導(dǎo)下的腹橫肌平面阻滯需要麻藥的最適合濃度與容量還有待繼續(xù)研究[3]。

總之，在超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯作為新的神經(jīng)阻滯與影像有機結(jié)合的先進技術(shù)，具有安全性強、定位精準等優(yōu)點，實踐證明該技術(shù)能有效降低各類手術(shù)切口位置的疼痛。但是，當(dāng)前該技術(shù)在臨床中還處于研究階段，其安全性與有效性還要經(jīng)過大量臨床應(yīng)用實踐加以驗證，其是否能替代骶管阻滯及硬膜外阻滯以解決小兒各種手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，還需要進行更深入研究。

參考文獻：

[1]杜立華.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于小兒下腹部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床觀察[J].醫(yī)學(xué)綜述，2011，(19).

[2]魏穎.超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于小兒闌尾術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床研究[J].福建醫(yī)藥雜志，2013，(08).

[3]林麗麗，趙延華，王豆豆．腹橫肌平面阻滯用于剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2009，(6).編輯/張燕