B超定位下置管治療惡性胸腔積液36例臨床觀察

摘要：目的觀察中心靜脈導管持續胸腔引流并選擇性注入（經腫瘤細胞藥物敏感試驗）表阿霉素、順鉑等藥物治療惡性胸水的療效。方法采用B超定位后36例患者經皮穿刺將中心靜脈導管置入胸腔，引流后均行胸水藥敏實驗，選擇性注入表阿霉素、順鉑等。結果36例患者中完全緩解20例，部分緩解14例，無效2例。結論此法治療惡性胸水方便、安全、有效、無明顯并發癥，值得推廣應用。

關鍵詞：惡性胸水；引流；藥物敏感試驗

惡性胸水是晚期腫瘤常見的并發癥之一，它一旦出現不僅嚴重影響患者的生存質量，而且預后差。如何控制惡性胸水是腫瘤姑息治療的重要組成部分。我院于2010年2月~2013年3月采用B超定位，經皮穿刺置管，依據藥敏治療惡性胸水36例，效果滿意，現總結如下：

1資料和方法

1.1一般資料36例患者中，男22例，女14例。年齡46~78歲，平均56.5歲。全部病例均經病理學證實，其中肺癌23例，乳腺癌8例，胃癌2例，惡性淋巴瘤3例。均有胸腔積液癥狀和體征，如胸悶、氣促、咳嗽、叩診病變側為濁音，聽診病變側呼吸音消失等。經X線和B超檢查證實有胸水存在，并B超定位。雙側胸腔積液4例，單側32例。

1.2穿刺方法36例患者均給予B超定位后行胸腔穿刺術。留置管選用美國Arrow公司生產的中心靜脈導管。椅上坐式，常取肩胛線第7~9肋間，嚴格無菌操作，常規鋪巾，利多卡因局部麻醉，選擇B超定位點，用18號穿刺針穿刺，待抽出液體后，送入“J”型導絲，拔出穿刺針，擴張器擴張皮膚后，退出擴張器，沿導絲將導管送入胸腔內，使導管保留在胸腔內10.0~15.0cm。拔出導絲，抽出積液，證實

管腔通暢，敷帖固定，接無菌引流袋。

1.3治療方法根據患者的情況調整引流的速度和量，通常每次引出胸水不超過1000ml（首次不超過600ml），若超過此量可能發生復張性肺水腫[1]。胸水引流至不流或24h引出胸水量小于150ml，可經導管注藥，胸水均行腫瘤細胞藥敏試驗(泰倫生物科技石家莊有限公司)。藥物敏感度比較見表1。

藥物：表阿霉素（EADM）40~60mg、順鉑（DDP）40~60mg等注藥后囑患者變換體位，每15min改變一次體位以使藥物分布均勻。B超或X線觀察1w確無積液后拔管。雙側胸水可同時或分次置管。

1.4療效評定標準 按Milliar [2]的標準評定療效：①完全緩解（CR）胸腔積液完全消失超過1個月者；②部分緩解（PR） 胸腔積液消失50%超過1個月者；③穩定（NC）：胸腔積液消失不足50%持續1個月以上；④無效（PD:胸腔積液在1個月內恢復原狀。

2結果

2.1引流情況引流液34例為血性，2例為淡黃色；引流時間10~35d，平均17d；引流量為1000~6500ml。

2.2治療效果36例患者均一次置管成功。完全緩解（CR）20例（55.6%），部分緩解（PR）14例（38.9%），無效2例（5.6%），有效率94.4%。治療后多數患者胸悶、氣短、咳嗽等癥狀明顯改善或消失，一般情況好轉。

2.3 對活動狀況的影響32例中卡氏評分升高20分者16例（44.4%），升高10分者19例（52.8%），不變者1例（2.8%），下降者0例（0%）。

2.4對白細胞的影響36例中白細胞下降者14例（38.9%）。

2.5并發癥及藥物不良反應36例中見度Ⅰ~Ⅱ度消化道反應10例（27.8%），對癥處理后3~5d癥狀緩解，局部胸痛6例（6.7%），為輕中度，經對癥處理均可控制，未見過敏反應及對肝功能損害，有輕度骨髓抑制。

3討論

惡性胸水是晚期腫瘤的重要并發癥之一，一旦出現嚴重影響患者的生存質量，特別是大量胸水壓迫肺組織和心臟，導致患者出現胸悶、氣促、心慌、胸痛等，如不能及時有效地控制，病情進展迅速絕大多數患者短期內死亡。因此，對于中等量以上的惡性胸水患者常需胸腔閉式引流，以迅速減輕壓迫癥狀；對于惡性胸水的治療除了盡可能排除胸腔內積液，等待肺充分膨脹外，還應給予胸腔內注射藥物治療，以減緩胸水增長速度或控制生長。既往多年用胸腔穿刺抽水或肋間插管閉式引流。前者雖簡便易行，但不易一次排凈積液，需反復多次穿刺，腔內注藥后胸膜局部產生粘連形成網絡狀，很難再將胸水抽凈，從而影響療效。后者采用肋間插入粗膠管，水封瓶引流，需切開皮膚，擴開肋間肌，創傷大，以致疼痛，感染，滲漏，形成轉移竇道，不能久置且需臥床，護理困難。

我們采用在B超定位下，中心靜脈導管胸腔穿刺引流術。不需要手術切口，創傷小，操作安全、方便；引流管細小，留置胸腔的深度可調節，并可根據患者情況控制引流的速度和量，避免發生復張性肺水腫，積液量少時，不傷及內臟，長期埋管拔出導管后穿刺點愈合良好、無竇道形成。

臨床上常常見到：不同類型腫瘤對同一化療藥物療效不同，即使同一腫瘤由于患者個體差異也反映對相同藥物治療效果的不同。而臨床上往往用同一種化療藥物或同一套化療方案治療不同的腫瘤患者，顯然帶有一定的盲目性。抗癌藥物敏感度預測試驗篩選出對特定患者腫瘤敏感的抗癌藥物，明確告知腫瘤患者對何種化療藥物效果最佳，為臨床醫生用藥提供重要依據[3]。36例患者均采集胸水送檢藥敏，根據藥敏結果胸腔給藥，有效率達94.4%。

綜上所述，我們采用中心靜脈導管胸腔內置管引流，依據藥敏注藥的方法。臨床應用證實，這種方法損傷小，療效好，可較明顯地延長患者的生存期，改善生活質量，且未發現因置管而造成不良后果者，值得推廣應用。

參考文獻：

[1]馮玉麟，劉春濤.主譯肺癌/（美）帕斯（pass，H.I）主編[M].北京：人民衛生出版社，2002:950.

[2]查人俊，何長清.現代肺癌診斷與治療[M].2版.北京：人民軍醫出版社，1999:414-415.

[3]徐蔭.惡性腫瘤化療及其對策[M].北京：軍事醫學科學出版社，2002:113.

編輯/王敏