參加武漢市醫療保險調研報告

摘要：隨著醫療保障制度改革的逐步深入，中央直屬事業單位按屬地管理原則參加統籌地區醫療保險已列入議事日程。在此背景下，作者對武漢市現行醫療保險政策進行了深入調研，根據此單位實際提出了三套可供選擇的參保方案，并對三套方案進行了費用測算和比較分析，以供選擇。

關鍵詞：武漢市醫療保險；利弊；測算；參保方案

根據《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》(2001年10月31日武漢市人民政府第126號令公布， 2005年6月20日《市人民政府關于修改<武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法>的決定》修訂)的規定，武漢市行政區域內的機關、事業單位、社會團體、城鎮企業、民辦非企業單位及其職工和退休人員都應建立城鎮職工基本醫療保險制度。基本醫療保險制度是對醫療制度的重大改革，醫療費由單位和個人共同負擔，降低了醫療費用，減少了浪費。

現行的武漢市基本醫療保險辦法到底是如何規定的？按屬地參加武漢市基本醫療保險會給職工帶來什么影響？為此，作者對武漢市醫療保險政策及參保事宜作了深入調研，現就有關調研情況與各位共同探討。

一、武漢市醫療保險有關規定

武漢市醫療保險主干政策為《武漢市城鎮職工基本醫療保險辦法》（武漢市人民政府令第126號），在此文件的基礎上，就用藥范圍、定點醫院、大病醫療、公務員醫療等分別制定了相關配套政策，再加上若干實際操作規定，形成了武漢市醫療保險政策體系。與參保單位有關的主要規定如下：

（一）參保人員范圍

參保人員僅限于在職職工和退休人員。

離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人、供養的直系親屬仍按原資金渠道解決。

（二）參保繳費有關規定

在職人員逐月繳納，退休人員一次繳納。

人員類別

繳費基數的確定

險種名稱

單位繳費比例

個人繳費比例

在職人員

本人上年度月平均工資作為繳費基數，超過上年度全市職工月平均工資300%的，以上年度全市職工月平均工資的300%作為繳費基數。

基本醫療保險

8%

2%

本單位上年度在職職工工資總額

國家公務員醫療補助

9%

－－

退休人員

上年度全市職工平均工資

基本醫療保險

50%，一次性繳納

－－

－－

大額醫療保險

－－

7元/月

本單位上年度退休人員退休費總額

國家公務員醫療補助

9%

－－

（三）保險待遇有關規定

1.基本醫療保險待遇的規定

（1）門診費用從個人賬戶解決。

（2）住院費用賠付問題。診療醫療機構必須遵循《武漢市城鎮基本醫療保險定點醫療機構名單》，報銷項目及范圍都必須遵循《基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫療保險藥品目錄》；醫療費用在統籌基金起付標準以下的由個人自付，社區、一級、二級、三級醫療機構住院的起付標準分別為200、400、600、800元。

（3）異地醫療費用有關規定。職工長駐外地和退休人員易地安置的，由醫療保險經辦機構會同用人單位指定當地的醫療機構就醫，其醫療費用上述有關規定審核報銷；職工因公外出、探親假期間外出或法定假期間外出，其在門診緊急搶救和在門診治療重癥疾病，屬于《基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫療保險藥品目錄》中乙類藥品的醫療費用，應當先由個人自付20％，余額再按有關規則處理。

2.大額醫療保險待遇的規定

大額醫療保險（住院）

醫療費用段

大額賠付

個人自付

10萬元-20萬元

96%

4%

20萬元-30萬元

98%

2%

3.國家公務員醫療補助待遇的規定

個人賬戶

人員

類別

年齡

計入個人賬戶資金

基數

劃入比例

在職員工

35歲（含）以下

本人上年度月平均工資

1.4%

35-45歲（含）

2.1%

46歲以上（含）

2.9%

退休人員

－－

本人上年度月平均退休費

3.6%

二、參加醫療保險經費測算及比較分析

（一）近三年此單位醫療費用支出情況

最近三年此單位在職職工和退休職工醫療費用（含醫療包干費）支出情況下：

費用

類別

2011年醫療

費用（萬元）

2012年醫療

費用（萬元）

2013年醫療費用

（萬元）

在職與退休職工

574

628

824

考慮到2013年特大疾病人數較多的特殊情況，用近三年醫療費用的算術平均值（675萬元）作為此單位醫療費用正常支出較為合理。

（二）基本醫療保險經費測算及分析

1.參保費用測算

（1）退休職工需一次性繳納575萬元。退休人員參保費用由單位負擔，以武漢市上年度全市平均工資作為基數，按50%的比例一次性繳納基本醫療保險費。2012年武漢市全市平均工資為48942元，據此測算，局機關235名退休職工，需一次性繳納575萬元。

（2）在職職工每年需繳納420萬元。經測算，單位每年需為在職職工繳納337萬元，職工個人每年需繳納83萬元，共計420萬元。

以上共計995萬元。

2.醫療待遇評估

（1）每年劃入個人賬戶201萬元（在職人員143萬元，退休人員58萬元）。基本醫療保險費每年按下列比例劃入個人賬戶：在職人員年齡在35歲(含35歲)以下，35歲至45歲(含45歲)，45歲以上的，分別按本人繳費基數的3.1%（約3785元）、3.4％(約4151元)、3.7％（約4517元）劃入；退休人員年齡在70歲(含70歲)以下，70歲以上的，以本人上年度月平均退休費為基數，分別按4.8％（約2386元）、5.1％（約2535元）劃入。在職職工劃入個人賬戶的金額高于現行定額標準，退休職工劃入個人賬戶的金額低于現行定額標準。

（2）住院費符合《基本醫療保險統籌基金支付部分費用的診療項目》和《基本醫療保險藥品目錄》，超過起付標準（社區、一級、二級、三級醫療機構住院的起付標準分別為200、400、600、800元）10萬元以內的部分由統籌基金按下列比例報銷：

社區及一級醫療機構，在職人員報銷92％，退休人員報銷93.6%；

二級醫療機構，在職人員報銷89％，退休人員報銷91.2%；

三級醫療機構，在職人員報銷86％，退休人員報銷88.8%。

可看出，在非重大疾病住院的情況下，基本醫療保險實際報銷比例要高于此單位現行辦法（在三級醫療機構接近持平）。基本醫療保險的基礎上再輔以大病醫療保險，基本上可以解決30萬元以內的醫療問題。

綜上，我們認為，參加基本醫療保險和大病醫療保險，對一般職工影響有限，但對患重大疾病的職工影響較為明顯。

（三）國家公務員醫療保險經費測算及分析

1.參保費用測算

經測算，單位每年需為在職職工繳納423萬元，為退休人員繳納105萬元，共計528萬元。

2.醫療待遇評估

（1）劃入個人賬戶金額140萬元（其中在職職工98萬元，退休人員42萬元）。職工年齡在35歲(含35歲)以下，35歲至45歲(含45歲)，46歲以上的，分別按本人上年度月均工資的1.4%（每年1912元）、 2.1％（每年2868元）、2.9％（每年3961元）劃入；退休人員以本人上年度月平均退休費為基數，按3.6％（每年1789元）劃入。

（2）補助門診、購藥等費用45萬元。在一個保險年度內，享受醫療補助人員在定點醫療機構門診就醫、定點零售藥店購藥，通過市社會保障五保合一電子政務系統記載的符合我市基本醫療保險“三個目錄”的醫療費用超過1200元的，其超過部分的補助比例，工作人員為60%、退休人員為70%，補助最高限額為3000元。

退休人員按50%的概率、在職人員按10%的概率計算，統籌基金可能為此支付45萬元。

（3）補助住院、門診搶救等。受醫療補助人員住院、門診緊急搶救和門診治療部分重癥疾病、慢性疾病，在基本醫療保險統籌基金支付范圍內由個人負擔的醫療費，對工作人員補助比例為70%、退休人員補助比例為75%。在基本醫療保險中，個人負擔比例約為10%-15%左右，公務員住院醫療補助相當于提高報銷比例7-10個百分點。

公務員醫療保險繳交基數為本單位在職職工工資總額，對于職工整體收入比較高的單位，在職職工工資總額比較大，繳費比較多，但醫療待遇提高程度并不明顯。當然，如果能爭取財政支持，則可以考慮。

三、參加醫療保險的利弊分析

（一）有利的方面

（1）參保投入產出效果比較明顯。

（2）職工可獲得可靠的醫療保障。

（3）醫療資源浪費將得到有效控制。

（4）單位醫療費用支出將更為穩定。

此外，職工醫療結算時面對的是醫保管理部門而不是本單位，可消除以前醫療報銷審核產生的種種矛盾，利于單位穩定。

（二）不利的方面

（1）職工看病、用藥受到一定程度的限制。

（2）重大疾病保障水平會一定程度下降。

（3）來自退休職工的阻力可能會比較大。

四、參加醫療保險可供選擇的方案

根據上述測算和分析，提出以下三個方案供參考：

方案一：基本醫療保險+大額醫療保險

參保第一年約需1000萬元，從第二年起每年約需425萬元。此方案投入產出比較高，但保障水平有限。此方案對門診費用比較多的職工和年住院醫療支出超過30萬元的職工影響比較大。

方案二：基本醫療保險+大額醫療保險+單位補助

參保第一年約需1000萬元，從第二年起每年約需425萬元。單位補助總額可根據實際情況另定。

此方案的設想是在參加基本醫療保險、大額醫療保險的基礎上，另外拿出一筆錢來，對患特別重大疾病的職工進行補助。此方案可作為此單位分類改革正式運行前的過渡措施。

方案三：基本醫療保險+大額醫療保險+公務員醫療補助

參保第一年約需1533萬元，從第二年起每年約需953萬元。

此方案保障水平較高，投入產出比較低。但如果能確定參保費用由財政負擔，則此方案為首選方案。

綜上，我們認為，參加所在地區醫療保險，雖然是大勢所趨，并且整體上也是可行的。但是，醫療費改革涉及到每個職工的切身利益，尤其是對退休職工、體弱多病和患重大疾病的職工影響比較大，在目前的條件下參保，阻力不小，建議謹慎決策。在參保之前，可進一步加強醫療費用管理，特別是加強大額醫療費用的審查，以控制醫療支出在可接受范圍之內。