小切口保留皮瓣皮下組織剪除治療腋臭臨床觀察

摘要：目的 通過采用小切口保留皮瓣皮下組織剪除+皮下戳孔引流+傷口加壓包扎固定法治療腋臭，術后患者皮膚得以保留，異味清除效果佳，功能影響較小，收到了良好效果，現報告如下。方法 選取自2007年4月～2013年8月腋臭手術患者89例作為研究對象，將89例按腋臭嚴重程度分類：重度（3級）腋臭44例，中度（2級）腋臭35例，輕度（1級）腋臭10例。通過本術式手術治療。結果 所有患者術后腋臭癥狀顯著改善，療效滿意，并發癥少，可為臨床推廣采用。

關鍵詞：腋臭；小切口；皮下組織剪除

腋臭又稱\"狐臭\"，是一種常染色體顯性遺傳病，在我國人群中患病率為11.68%，為腋窩處頂泌汗腺（大汗腺）過度分泌，分泌物被皮膚表面的細菌分解成不飽和脂肪酸所致[1-4]。其特殊臭味給患者造成心理負擔，影響患者的生活和工作；手術是治療腋臭最有效的方法。

本研究選取自2007年4月～2013年8月采用小切口保留皮瓣皮下組織剪除+皮下引流+傷口加壓包扎固定法治療腋臭患者89例作為研究對象，對其臨床資料進行回顧性分析，以期了解小切口保留皮瓣皮下組織剪除法治療腋臭的臨床特點，為更加合理有效的選擇手術方式治療腋臭提供依據。

1 資料與方法

1.1腋臭程度判定 參照Young-JinPark等制定的腋臭判斷標準，將腋臭分為4級。0級：在任何環境和條件下腋窩部都不會散發出臭味；1級：僅僅在重體力活動（比如運動）后腋窩部散發出僅自己（較近距離，20cm內） 才能聞到的輕微臭味；2級：一般的日常活動后腋窩部便發出較強烈臭味；3級：未活動時也散發出強烈的臭味[5]。

1.2一般資料 選取自2007年4月～2013年8月腋臭手術患者89例作為研究對象，其中男性60例，女性29例，年齡16～39歲。將89例按腋臭嚴重程度分類： 重度（3級）腋臭44例，中度（2級）腋臭35例，輕度（1級）腋臭10例。無傳染性及器質性疾病，術前檢查出凝血功能均正常，女性均避開月經期。

1.3方法 手術前不修剪腋毛，患者仰臥位、平臥雙上肢抱頭，顯露雙側腋窩。以記號筆于腋毛區外側1.0cm作擴大標記提示潛行分離范圍（即標注術中手術切除汗腺范圍），常規消毒一側腋窩后鋪無菌巾，術區用0.25%利多卡因+l：20萬u的腎上腺素鹽水作局部浸潤麻醉。每側注入約60ml～80ml。疼覺消失后，在腋頂部中央部位平行腋紋方向作2cm切口，切開皮膚及皮下組織，提起切口兩側的皮膚，向切口兩側于皮下脂肪淺層按術前標記范圍行潛行分離，形成皮瓣（范圍至腋毛區域外1cm為止）。① 縫線牽引皮瓣口，翻起皮下組織充分顯露，緊貼皮下仔細修剪；② 亦可用左手拇指、食指提起切口處縫線，其余的指腹壓住皮膚，右手持外科剪于間隙內緊貼皮下修剪。將皮下組織剪除干凈，盡可能去除皮下脂肪、頂泌汗腺及毛囊，使腋下皮膚呈中厚皮瓣；再用刮匙搔刮皮下殘留組織。因頂泌汗腺與毛囊緊密相連，且開口于毛囊，術中如能輕松拔除腋毛，說明頂泌汗腺和毛囊已經被完全破壞，反之還要繼續修剪真皮下組織。生理鹽水反復沖洗創面，電刀徹底止血，并用粗針頭在皮瓣表面戳數個針眼，以利術后引流，于分離皮瓣邊緣外0.5cm作環形預留縫合，以2.5cm為針距。關閉皮瓣切口，余處皮瓣用細絲線貫穿縫合固定于皮下，以減少皮下腔隙，將無菌碎紗布團加壓包扎于手術部位，將預留縫線收攏打結，松緊適度，完成加壓包扎，再用無菌敷料覆蓋，繃帶八字加壓包扎。術后1w打開加壓包扎的紗布團，術后14d拆線；如有皮下積血，可抽出或自引流戳空擠出，并繼續加壓包扎，通常換藥1～2次后積血可消失，傷口有皮瓣壞死、裂開者，拆線后繼續換藥至愈合。

2 結果

通過門診復診及電話問詢的方式隨訪，隨訪內容包括異味殘留、瘢痕、上肢外展功能障礙等。所有患者術后腋臭癥狀顯著改善，其中雙側腋下腋臭味完全消失者79側（88.6%），隨訪6個月未見復發。雙側異味略有殘留者（掀開衣服靠近腋下方聞及）3例（3.36%），單側異味略殘留者7例（7.86%），均在室內近距離不能明顯聞及，完全能滿足患者的社交要求。術后拆除加壓包后殘留皮下血性積血3例（3.36%），換藥時通過加壓擠出后達到甲級愈合。傷口感染3例（3.36%），手術切口周圍皮膚小面積壞死者7例（7.86%），換藥后傷口達到乙級愈合。所有患者均無上肢外展受限及瘢痕明顯增生情況，6個月后切口瘢痕均不明顯。

3 討論

腋臭是體表細菌分解頂泌汗腺分泌的汗液，從而產生的不飽和脂肪酸（主要是類固醇和異戊酸等） 而發出的特殊臭味。腋臭患者頂泌汗腺的腺體細胞數量增多，體積增大，分泌能力比正常人要強[6-7]。徹底清除腋窩的頂泌汗腺是治療腋臭的關鍵。外科手術仍是根治腋臭的主要方法，傳統的手術方法是將整塊腋毛區皮膚及皮下組織菱形切除，創面直接拉攏縫合，該法優點是可以較徹底的切除區域毛囊、汗腺，缺陷是術后瘢痕明顯，影響上肢外展功能，特別是腋毛較濃，需大面積切除腋毛區皮膚，至上肢外展受限[8]，為減少切除面積，部分散落于切除區域外汗腺無法切除。后來采用的腋毛區皮膚\"Z\"成形術修復\"、S\" 形切口等改良腋臭根治術，能夠減輕上肢外展受限，但術后仍會遺留較長瘢痕，影響美觀及功能[8]。近年來也有學者提出小切口搔刮術，因搔刮后仍有一些條索狀組織附著于術區皮膚上，不易清除，有殘留的大汗腺存在，故單純切斷或破壞導管以阻斷向皮膚排泄的出路不能達到根治腋臭的目的，往往于2～3個月后重新長出部分毛發，恢復泌汗，臭味復發[4]，故我們在剪除皮下組織，后再作適當搔刮，能最大限度地清除汗腺，同時搔刮后可在皮下形成1層瘢痕組織，阻斷大汗腺分泌的汗液向皮膚外排泄[9]。由此可見，小切口保留皮瓣皮下組織剪除法是治療腋臭的較好方法之一。

腋窩大汗腺在真皮深部的網狀層、皮下脂肪淺層內，位于距表皮下方1.7～3.7mm不等深的區域；與腋窩毛囊的位置、數量、密度等分布一致，開口于毛囊。腋毛邊緣外0.5cm處已很少見到頂泌汗腺，故本方法將腋毛區擴大0.5cm范圍內，將與真皮相近、皮下脂肪內的頂泌汗腺徹底清除，可達到根治腋臭的目的；但過度追求手術的徹底容易出現術后皮膚壞死，故手術的關鍵是把握好皮下修剪的力度，過輕則術后效果欠佳，過重則術后并發癥增多。 由于小切口微創法創傷小，僅清除了大汗腺及其附屬器，基本保留了表皮原有組織的結構和形態，皮膚縫合無張力，使手術后瘢痕為順皺襞線的瘢痕，避免了產生垂直增生和瘢痕，保持了腋窩處的美觀，且不影響肩關節活動。手術成功的關鍵是修剪腋窩皮膚時層次要到位及并發癥（血腫、腫脹、皮瓣壞死、切口感染、切口延遲愈合、瘢痕增生等）的預防。我們采用了局部浸潤麻醉、皮瓣貫穿縫合固定、皮瓣表面戳孔引流、適當加壓包扎等多種方法聯合應用以預防并發癥的發生，取得了良好的效果。

綜上所述，作者有如下體會：①在行皮下修剪中，須將頂泌汗腺徹底清除，可通過翻轉皮瓣直視下檢查是否有遺漏，最終使所修剪的皮膚為中厚皮瓣；② 確實可靠的固定及加壓包扎是保證手術成功的關鍵。術后包扎不可靠，會引起皮下血腫形成、切口延遲愈合，嚴重者皮瓣壞死。我們采用絲線貫穿縫合將皮瓣與皮下組織固定，使皮瓣與創基緊密貼合，消除皮下腔隙，另包扎時將無菌碎紗布團覆蓋于手術部位，用環創腔的縫合絲線收攏打結，完成加壓包扎，再用無菌敷料覆蓋，繃帶八字外固定，術后肩關節制動可以減少皮瓣的移位，降低了術后并發癥發生率；③一旦出現皮膚壞死，可以使用表皮生長因子換藥治療，形成瘢痕后可以外用軟化瘢痕的藥物，若發生攣縮時則需手術松解；④不修剪腋毛更有利于術中判斷汗腺清除情況（如腋毛能輕松拔除提示頂泌汗腺與毛囊清除較為徹底），同時本案89例患者均不修剪腋毛，術后感染率較同期文獻報道修剪腋毛者感染率無統計學差異。

術后最多見的并發癥是切口周圍皮膚部分壞死，這與真皮下血管網遭到破壞、切口周圍血供不良、皮膚壓榨有關，為此術者改切口皮瓣由鼠齒鉗抓持懸吊為縫線懸吊以防止切口邊緣皮膚損傷。有11.22%的患者術后有輕度異味殘留，但對生活已基本無影響；究其原因，①手術難以保證能徹底清除每一例患者術區的大汗腺，②大汗腺在皮下分布深淺不一，部分散落于皮膚真皮內有關。

參考文獻：

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編輯/哈濤