PBL教學模式在兒科臨床教學中應用的思考

摘要：PBL教學（Problem Based Learning）在醫學教育中廣泛應用，并且逐漸推廣到其他學科領域。兒科作為臨床醫學主要專業課程，具有自身獨特的特點，已經在獨立開設的PBL教學課程中廣泛應用。兒科臨床教學引入PBL教學模式，改變傳統帶習以老師為主的模式，形成以\"學習者\"、\"解決問題\"、\"團隊合作\"為中心的新型教學方法。

關鍵詞：PBL教學模式；兒科；臨床教學

PBL教學（Problem Based Learning）是一種在導師引導下，學生圍繞問題進行討論的全新的學習形式，近年來在我國醫學院校廣泛開展。如何通過PBL教學使兒科臨床教學發揮更大的作用是兒科教學工作者應該思考的問題。

1什么是PBL教學

我國的醫學人才濟濟，我國醫學教學的基礎知識，臨床操作技能都可以與發達國家相媲美，但是卻沒有太多一流科研成果，而追其原因其實是源于我國教學模式的一種相對落后，填鴨式的教學方式，讓培養出的學生過于模式化和慣性思維，缺乏分析和解決問題的自主能力，特別是缺乏創新思維。

PBL教學最早于1966年誕生于加拿大McMaster 大學，并逐漸在全球100 多所醫科學校中推廣、修正，進而推廣到其他學科領域，包括商學院、教育學院、以及建筑、法律、工程、社會工作學院等。

與傳統病案討論不同的是，PBL 教學要求學生通過討論，從病案或臨床場景中發現臨床問題，發現自身已有知識的不足，從而針對自身情況自己制定學習目標、內容和學習方法（而不是教師告訴他們應該學什么、怎么學），去學習新知識，之后分享學習成果，再次討論和合作，以解決問題。導師的角色不再是傳授知識，而是促進討論進程和觀察學生表現。這樣的教學模式不僅能促進學生掌握知識，還能提高學生文獻檢索能力、對信息的批判性評估應用能力、交流溝通能力、團隊協作能力、解決問題的策略、自主學習的意識以及學會和別人分享所學、尊重他人等多方面的素質。

2兒科臨床教學的特點

兒科學是臨床醫學專業主要專業課程之一。在我國現目前的醫學教育中，跟其他醫學專業一樣，兒科學仍然分為課堂講授和臨床教學兩部分。在進入臨床教學前，學生所接受的是純理論的知識，包括病理學、生理學、病理生理學、診斷學等，缺乏有關臨床專科的感性認識。而臨床教學則是通過真實病案和臨床分析，培養學生理論聯系實際，加強學生研究、創新和處理問題的能力，提高學生在臨床中的溝通、應變能力。特別是兒科臨床工作中很多問題與成人臨床工作更加復雜化，成人由于有著成熟的思維和辨別能力，可以有助于醫療研究的順利開展和問題的解決，但是由于幼兒屬于辨別和認知能力尚欠，很多臨床工作中遇到的問題要比應對成人患者更加麻煩，這樣就更需要我們的醫療工作著有著豐富的臨床經驗和專業能力去觀察和了解患兒的問題，從而找出解決問題的方法；同時幼兒由于體制的抵抗力和發育不成熟，治療的方式也需要更加的謹慎，很多治療方式要更加注意副作用和患兒的承受能力，因此在教學中需要更多的去讓學生觀察和了解相關注意事項，以便在臨床工作中得到更好的應用。另外，由于現在國人育兒較少，對兒女格外的關心，家長對病情的過度的關注，也容易導致醫患之間配合的矛盾，因此學員同樣需要關注親友的情緒和心理安撫工作，而這些都是在基本課本知識之外的可貴社會知識，讓學員可以真實的學到實在的可用信息。

隨著我國醫療環境的發展，醫患之間的矛盾突出，在兒科尤為明顯。患者年齡小，表達能力差，對治療檢查的配合度差，加上家屬情緒不穩定，都對兒科臨床教學提出了嚴峻的考驗。

3兒科學在PBL教學課程中的應用

嚴格意義上的PBL教學最常用于基礎醫學和前期臨床醫學的教學。很多醫學院校為推廣并深化PBL教學法，獨立開展并設立了PBL教學課程，強調學生自主學習的精神。這種PBL教學課程基本上都是采用來源于真實臨床、由病案編寫者精心設計的臨床病例。對于初期尚未系統學習臨床醫學理論知識的學生在PBL課程中嘗試使用基礎醫學的理論和方法解決病案中提出的臨床問題時，必然會遇到很多的問題和困難，就如同模擬的臨床診療經歷。這也就促使了學生在整個過程中不斷的提出問題、尋求方法、解決問題，通過橫向整合應用已經學習到的基礎醫學知識，縱向貫穿基礎醫學與尚未系統接觸的臨床醫學，打破了傳統醫學各學科之間的界線，實現了多門基礎學科知識的橫向綜合和基礎學科與臨床醫學的縱向綜合。

兒科學作為臨床醫學的主要專科組成，所涉及的臨床知識涵蓋成年之前的生長發育全過程。兒童各個成長階段的正常生理變化、高發疾病病種、相同疾病在不同階段的發病機制、臨床表現、預后等均各有特點，更有別于成人。這是其他任何科室所不具有的優勢，有助于學生更靈活深入的理解基礎醫學的相關知識，包括生理學、胚胎學、病理學、免疫學等。同時，學生在兒科學與基礎醫學相關學科交叉學習的基礎上學會以發展的眼光看待患者和疾病，更全面、系統的理解醫學知識。

這樣的學科特點使得兒科學在PBL教學課程中的應用十分廣泛。有的時候雖然課程安排中提出的臨床病例很少涉及到兒科專科病案，但是學生在課程運作討論過程中都會提到關于生長發育過程中的諸多問題作為學習目標。

4 PBL教學模式在兒科臨床教學中的嘗試

臨床教學是醫學教育作為一門實踐科學的最大特點。傳統模式中的兒科臨床教學更強調帶習老師的作用，結合臨床患者的特點對學生進行講授。這樣的教學方式從某種角度可以認為是課堂講授的翻版，只是簡單的將講授的地點移到了病房，對學生的促進推動作用并不大。

PBL教學法通常采用一個導師對應多個學生的團隊模式，而正好與兒科臨床教學人員安排相符合，更強調學生的團隊協作[4]。學生通過對患者的問診查體采集所需要的臨床信息，結合自己已經學習到的知識展開小組討論和研究。每個成員相互取長補短，通過活躍而融洽的討論，逐步建立協調、積極、相互尊重而充滿競爭氣氛的關系。作為學習小組的一份子，每個成員都承擔著教育同伴的責任，同時擁有分享知識的權利。當然，討論過程中學生不可避免會出現爭論和異議，同時也會發現自己在問診查體、理論知識、溝通能力的不足和缺陷。學生通過自我剖析和積極思辨，最終達成相對的統一認識，同時不斷提高自身素質，更適應未來以合作為基礎的工作環境。

帶習老師在臨床教學中的地位角色逐漸弱化，只是作為整個臨床教學的觀察者出現[2]。帶習老師在教學過程中需要提供更為靈活的臨床病案，在課前更有效的與患者及家屬進行溝通。如果患者及家屬不能配合，可以靈活的改為模擬患者方式進行，由帶習老師或教學模型模擬患者或家屬，以提高學生在臨床教學中的興趣。同時帶習老師應該更有技巧地調整和指引學生，使他們在討論和自我引導的學習中涵蓋到每個預設的學習目標；并在這個過程，促使學生學會學以致用，將以往的書面知識能夠整合并靈活地應用到實際的病例問題中去。

一般可以通過以下步驟來進行，首先布置任務，在進入兒科實習前，由專業教學組長或者教學秘書來進行學員的帶教，講解PBL的教學方式，而帶教員一般有主治醫師或者多年工作資歷的醫師來擔任；而后提出問題，每周與學員進行1次見面，實習時均進行PBL教學，對所有學員做出參與的要求，讓主管患兒的學員在帶教員的指導下進行病史、生命體征和實驗室研究結果參與要求，提出需要解決的問題。讓學員帶著問題去進入到實際的學習中。最后一個環節就是教員指導學員尋找相關醫學證據，并做相關問題的證明研究工作，指導學生自主的思考問題和解決問題，這樣的方式更加利于學生對問題的記憶和解決能力。同時這種與實際相結合的方式也更加易于學生的激發起興趣和主動意識，枯燥的理論教學時無法讓學生得到求知的欲望釋放，只有與實際相結合，實踐證明學生的積極性才可以被充分的調動，這也是各大院校進行科研研究的一種主要方式。

綜上，兒科臨床實踐可以形成以\"學習者\"、\"解決問題\"、\"團隊合作\"為中心的新型教學方法，提高學生發現問題、認識問題、解決問題的能力，使他們在臨床教學的過程中更好的將理論知識與實際相結合，舉一反三、擴散思維。

參考文獻：

[1]王旭開，洪新，楊成明，等.雜交式PBL在內科大班課教學中的實踐[J].中國高等醫學教育，2008（7）：104-106.

[2]騰淑文.PBL教學法在醫學生臨床實習中的應用與實踐[J].繼續醫學教育 .2011；25（01）：59-61.編輯/申磊