重癥中暑并發DIC患者的護理體會

摘要：目的 探討重癥中暑患者并發DIC的預防和其有效護理措施，以提高搶救成功率。方法 選取我院ICU 2008 年7月～2013年8月收治并搶救的重癥中暑并發DIC患者6例，對患者的臨床特點和所采取的護理措施進行總結。結果 發生DIC6 例中，治愈4例，死亡2例。結論 重癥中暑并發DIC起病急驟、死亡率高，早期應消除病因及誘因，采取積極有效的搶救措施及合理的護理對策，可以顯著降低死亡率。

關鍵詞：重癥中暑；彌漫性血管內凝血；護理

DIC是重癥中暑的常見并發癥，其發生率較高。重癥中暑患者大量失液，導致血液濃縮，血液粘滯度變高，同時高熱損傷血管內皮，激活內源性凝血系統，是并發DIC的基礎和主要原因，如不及時救治，常常危及生命[1]。顧分析了2008 年7月～2013年8月在我院ICU接受治療的重癥中暑患者24例病史和護理過程，總結中暑患者并發DIC的護理措施。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

我院在2008 年7月～2013年8月持續高溫情況下共治療重癥中暑患者24例，其中確診并發DIC 6例，年齡 21～74歲，體溫38℃～39℃3例，39.0℃ ～41℃2例，41℃以上1例，癥狀除了頭暈、頭痛、暈厥、昏迷、抽搐甚至驚厥外，在死亡病例中有4例不同程度出現皮膚出血點或淤斑、嘔血、便血、血尿。實驗室檢查6例患者均有白細胞總數和中性粒細胞比例增高， 6例均有酸中毒。低鈉、低鉀血癥2例，1例心電圖可見ST段壓低。有關DIC實驗室檢查：6例患者血小板均減少，在（20-80）×109/L，凝血酶原時間（PT）超過17s3 例，2例部分凝血活酶時間（APTT）超過60s。

2 護理要點

2.1迅速降溫 置患者于20℃～25℃病房，降溫毯應用。降溫毯由主機帶冰水回路的床毯和溫度傳感器組成。主機設有控制系統面板，報警系統可顯示所有參數及語音提示。另有一冰帽可同時使用。按要求在儲水槽內注人冷水至刻度處，接通所有管道及電源，將降溫毯置于患者身體下面，體溫傳感器插入肛門內，設定啟動溫度（38.5℃）和停機溫度（37.5℃），設定水溫4℃，按動按鈕，使患者體溫達到所設定的溫度，避免降溫毯直接接觸患者皮膚，及時更換床單，按摩受壓部位。撤機時，先試驗性關機3～4h，再撤去體溫傳感器，觀察1～2h，若體溫不反彈則撤機。

2.2積極預防及糾正休克 休克可加重組織缺氧，引起血管內皮損傷，導致DIC的發生。中暑患者重度脫水，常表現為脈搏細速、心率大于150次/min，血壓降低、無尿，表明血液濃縮，血容量減少，應在中心靜脈壓監測下大量補液，不但能早期擴容抗休克，而且有利于物理降溫產生效果。為避免DIC的發生，休克搶救過程中盡量避免使用血管收縮劑，以免加重微循環缺氧。避免大量使用庫存血，因庫存血中缺乏凝血成分，如大量使用可引起嚴重的凝血障礙。采用成分輸血，可酌情使用血漿、紅細胞懸液、血小板、冷沉淀、纖維蛋白原濃縮劑。在輸血的同時，必須同時輸入晶體液，這樣可減少毛細血管內血液的黏稠度，改善微循環的血液灌注。

2.3觀察DIC的早期征象 凝血傾向是DIC最早期征象，一般持續時間短暫，臨床難于觀察到。6例患者中曾有2例在抽血化驗時，抽出的血不到1min即凝固，后證實患者發生了DIC。因此提示，當出現抽血即凝現象時，應想到DIC 的可能。滲血也是DIC最常見的征象 ，注射部位的滲血，正常穿刺部位壓迫1～4min可自然止血，當超過4min 仍無法止血，或穿刺部位呈片片瘀斑，應警惕DIC的可能。當皮膚黏膜出現\"自發性出血\"，特別是牙齦，也應引起注意。觀察期間突然出現嘔血、咯血、便血，血尿，常提示內臟出血，特別是無創傷部位的繼發性出血，應特別留意。護理中要嚴密觀察和記錄出血的特點、部位及出血量。在注射部位與滲血部位加壓止血，盡量避免反復靜脈穿刺，爭取一針見血。采血操作DIC檢查項目多，采血量大，采集血標本應集中于同一時間進行，對創面出血，要密切觀察滲血情況，及時更換敷料。

2.4早期抗凝 超高溫可直接激活內源性凝血系統，其凝血酶原時間、部分活化凝血活酶時間和凝血時間延長，血漿抗凝血酶、V因子、血小板計數顯著下降[2]。重癥中暑合并DIC時發病急、出血癥狀明顯而廣泛，預后極差。為此主張早期抗凝，改善微循環，早期使用肝素、羥乙基淀粉，每天補充新鮮血漿，可有效避免和減輕DIC，降低重癥中暑病死率。肝素抗凝治療期間，密切觀察病情及臨床出血傾向，尤其是觀察原有皮膚粘膜出血有無加重，有無黑便、血尿、咯血等活動性出血傾向，監測凝血功能，發現異常立即報告醫生[3]。護士應在床邊嚴密監護，按醫囑準確等速滴注肝素。護士應熟知肝素的藥理作用、適應癥和禁忌癥，除常規做好查對工作還要觀察用藥反應，肝素可用靜脈注射和皮下注射，如靜脈注射時用藥前，要確保針頭在血管內，以免影響療效及引起局部組織壞死。同時應加強對成分輸血和凝血機制的認識，操作中嚴格執行三查七對。

2.5加強昏迷患者的護理 昏迷患者病情重、變化快，隨時都有可能危及生命，在護理中要加強以下幾方面的工作。①DIC易引起大出血，應細心觀察各項監測指標的動態變化，密切觀察病情，監測患者的生命體征變化及皮膚出汗情況，記錄24h尿量，觀察腎功能。通過血氣分析和血生化的結果了解血電解質酸堿失衡情況，及時對癥處理[4]；②定時觀察患者瞳孔變化。中暑患者并發腦水腫、腦腫脹者為數不少。瞳孔的動態監測可為預防腦疝和中樞性呼吸衰竭提供有價值的警報；③保持呼吸道通暢，預防肺部感染。將患者頭部轉向一側，及時吸出口、鼻、喉中分泌物，動作輕柔，防止損傷氣道粘膜，加重出血，痰粘稠時給予超聲霧化吸人和濕化，氣管切開者按氣管切開護理實施。每2h翻身拍背1次，刺激患者咳嗽并及時吸痰[5]；④加強全身護理、預防并發癥的出現。要重視口腔護理、皮膚護理、大小便的護理及會陰部的清潔。對反復抽搐、躁動不安者給予適量鎮靜藥，加用床攔或保護帶，以防意外。床單保持整潔、干凈，護理操作時動作要輕柔，防止皮膚磨損而加劇出血；⑤中暑患者都有腹瀉、大便失禁等情況，應及時清理，保持皮膚清潔干燥，勤翻身防止壓瘡。

3 討論

DIC是指各種重癥疾病時并發微血管內血栓形成，病情兇險，進展快，病死率高。本文24例中暑患者，其中有6例合并DIC。經積極搶救，4例痊愈，2例因DIC合并多器官功能衰竭死亡。

中暑對機體的損傷主要是體溫過高對細胞的直接毒性作用，引起廣泛性器官功能障礙，發病后2～3d可出現不同程度的DIC，多見于重癥中暑患者[6]。一旦有上述情況發生，迅速采取降溫措施，這是決定患者預后的關鍵。在降溫過程中，應連續監測體溫，放置導尿管監測尿量，做動脈血氣分析。患者一旦出現皮膚粘膜瘀點、瘀斑，注射部位滲血或其它部位出血時應高度懷疑DIC，及時報告醫生查凝血全套，早期診斷DIC。早期抗凝治療是治療成功的關鍵.在肝素用藥期間應密切觀察患者出血情況，監測凝血時間，及時調整肝素用量[7]。此外，積極治療腦水腫、酸中毒等其它并發癥，加強基礎護理，這些也是降低中暑伴DIC 死亡的有效措施。

參考文獻：

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[6]張巧妮，程青虹，王子迎.重度中暑患者的臨床觀察與護理[J].全科護理，2008，03：2764-2766.

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編輯/哈濤