一點法與雙點法腰—硬聯(lián)合麻在子宮全切術(shù)中的臨床應用比較

摘要：目的 觀察一點法與雙點法腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮全切術(shù)的臨床效果。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級行子宮全切術(shù)患者108例，隨機分成兩組，每組54例，Ⅰ組為一點法，即L2～3腰椎單次腰麻后置入硬膜外導管；Ⅱ組為兩點法，即T12～L1行硬膜外置管，再行L3～4單次腰麻。比較兩組患者血流動力學變化、麻醉效果，達到滿意麻醉平面例數(shù)、硬膜外腔用藥量、需要輔助用藥的例數(shù)及術(shù)后頭痛、腰背痛情況。結(jié)果 在進腹探查和牽拉宮頸時，Ⅰ組患者心率下降幅度大于Ⅱ組患者的心率下降幅度（P<0.05）；Ⅱ組肌松滿意度和防止牽拉反應明顯優(yōu)于Ⅰ組。結(jié)論 兩點法腰硬聯(lián)合麻醉用于子宮全切術(shù)麻醉效果確切，更合理安全。

關(guān)鍵詞：一點法；雙點法；腰硬聯(lián)合麻；子宮全切術(shù)

近年來， 腰-硬聯(lián)合麻（CSEA）是一種新型麻醉方法，已廣泛應用于經(jīng)腹盆腔手術(shù)，尤其在子宮全切術(shù)中取得滿意效果。聯(lián)合腰麻-硬膜外麻醉分為單穿刺點法（SST）和雙穿刺點法（DST）兩種，其臨床本文對SST與DST進行比較，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇ASAⅠ～Ⅱ級擇期手術(shù)患者108例，年齡40～62歲，平均51歲，體重55～75kg，平均65kg。隨機分為兩組，單點法（SST）組54例，雙點法（DST）組54例；無心肺、肝、腎等重要疾病。

1.2麻醉方法 患者于術(shù)前30min常規(guī)肌注苯巴比妥鈉0.1g、阿托品0.5mg，入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏及心電圖，麻醉前鼻導管吸氧，開放靜脈快速輸入乳酸林格液300ml。患者取側(cè)臥位，SST組選用L2～3先行硬膜外穿刺，成功后，經(jīng)硬膜外穿刺針置入25G或27G腰穿針，穿破蛛網(wǎng)膜，注入0.5%布比卡因10～12mg，而后退出腰穿針，再向上置入硬膜外導管。DST組選擇T12～L1先進行硬膜外穿刺并向上置管，然后經(jīng)L3～4進行腰穿，方法同SST組。兩組均于腰麻注藥后5～10min測定腰麻平面。待硬膜外腔注藥后5～15min再測定硬膜外麻醉平面，將平面控制在T6以下，麻醉效果不足時硬膜外追加1.6%利多卡因，或0.5%羅哌卡因，達到理想麻醉平面。一般1.5h后硬膜外再追加局麻藥，術(shù)畢再次測定麻醉平面，平面低于T6，生命體征平穩(wěn)，送回病房。

1.3觀察指標 持續(xù)觀察BP、HR、SpO2和ECG的變化，并記錄麻醉后5、10、15min及進行腹腔探查各牽拉宮頸時的BP和HR；觀察牽拉反應情況，對術(shù)中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張等進行統(tǒng)計，一點法麻醉平面較雙點法要低，出現(xiàn)術(shù)中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張Ⅱ組明顯多于雙點法，BP、HR因而出現(xiàn)不同的變化，牽拉反應有較重的惡心、嘔吐、鼓腸，嚴重妨礙手術(shù)的進行，增加麻醉的風險和并發(fā)癥。

2結(jié)果

兩組患者一般情況和手術(shù)時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義，術(shù)中生命體征隨著麻醉平面的高低而有所不同。Ⅰ組出現(xiàn)牽拉反應明顯高于Ⅱ組， Ⅰ組進腹探查和牽拉宮頸時HR較術(shù)前明顯減慢，較Ⅱ組減慢更明顯；兩組患者麻醉后SBP、DBP均有所下降，但Ⅰ組的波動更大，沒有Ⅱ組的平穩(wěn)，Ⅱ組麻醉平達到T6的相對麻醉平穩(wěn)（見表1），Ⅱ組術(shù)中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張出現(xiàn)少，手術(shù)野安靜，Ⅰ組如果麻醉平未能達到T6水平的，術(shù)中惡心、嘔吐、鼓腸，腹肌緊張明顯增多，妨礙手術(shù)的進行。術(shù)后兩組均無頭痛及其他麻醉并發(fā)癥。

3討論

經(jīng)陰式子宮切除術(shù)是目前較為先進和值得推廣的婦科手術(shù)方式，該手術(shù)對患者自身生理傷害小，患者恢復較快，減少了住院時間，同時有利于避免術(shù)后腸粘連的發(fā)生幾率，以往通常用于重度子宮脫垂的女性患者。該手術(shù)不會給女性留下腹部明顯的切口，近年來很多醫(yī)院都采用這種方式用于治療子宮小于孕80d大小的子宮肌瘤病患，如果該類患者麻醉效果不佳，很可能出現(xiàn)子宮很難從引導拉出的問題，同時增加了手術(shù)的難度，因此良好的麻醉效果可達到鎮(zhèn)痛和肌肉松弛的效果，特別是對于盆底肌肉的松弛尤為重要。以往醫(yī)院多采用連續(xù)硬膜外麻醉，然而為了滿足手術(shù)要求一般常規(guī)性做兩點穿刺，這增加了對身體的損傷、出血和硬膜外血腫的可能。一點硬膜外穿刺，也會存在著麻醉面不廣泛，牽拉子宮明顯或者骶部神經(jīng)阻滯不為安全的問題。如果片面的加大局部麻醉的劑量，在手術(shù)中也會出現(xiàn)麻醉平面難以把控的現(xiàn)狀，特別是低血壓發(fā)生的情況較高，麻醉后的頭痛可能性也升高。這是一點和兩點硬膜外麻醉的弊端。對于陰式子宮切除術(shù)，一般手術(shù)醫(yī)生對麻醉的要求較高，既需要有較高的腹部阻滯效果，同時還需要與子宮有關(guān)的韌帶和肌肉松弛，從而才能達到陰道牽拉子宮所表現(xiàn)的松弛和沒有牽拉的情況，而通常單純的硬膜外阻滯卻很難達到這種手術(shù)要求。而單純的腰麻有很難以達到手術(shù)時間較長的效果要求，因此采用腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉可以有效的解決麻醉平面和手術(shù)時間雙重要求。腰-硬聯(lián)合組的優(yōu)勢就在于手術(shù)效果迅速，麻醉效果好，術(shù)中局部使用麻醉藥物的劑量少，術(shù)后的不良反應也有效降低。而這種麻醉效果可能與局部麻醉藥物經(jīng)由腰穿破損地方滲入到蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外住藥產(chǎn)生的的劑量效應壓迫到了腰膜囊，然后致使腦脊液中的局部麻醉藥物向頭側(cè)轉(zhuǎn)移有關(guān)。陰式子宮全切術(shù)要求腰骶神經(jīng)受到完全的阻滯，從而才會產(chǎn)生良好的肌肉松弛和術(shù)中良好的鎮(zhèn)痛效果。腰-硬聯(lián)合麻醉術(shù)汲取了腰麻的快速起效、鎮(zhèn)痛效果完全，肌肉松弛效果好，以及硬膜外麻醉可提供持續(xù)性麻醉以及術(shù)后鎮(zhèn)痛的各方面優(yōu)點，可以為手術(shù)者提供良好的手術(shù)環(huán)境。并且該手術(shù)方式成本小，在經(jīng)濟上較為有優(yōu)勢。但值得注意的是，術(shù)中會出現(xiàn)部分患者有惡心、嘔吐、心率減慢的現(xiàn)象，這些很可能與麻醉平面過高，以及內(nèi)臟牽拉導致交感神經(jīng)興奮或抑制有關(guān)。因此在用藥后的10～15min內(nèi)，應該反復的測試麻醉平面的上界，及時調(diào)節(jié)體位，每60～90s進行一次血壓和脈搏的呼吸監(jiān)測。

手術(shù)可能發(fā)生低血壓問題，可以采用以下措施：①在腰麻藥物中添加麻黃素；②患者平臥位以后馬上進行調(diào)節(jié)麻醉平面，盡可能控制在安全水平之下，并且根據(jù)腰麻的平面穩(wěn)定情況以及血壓的波動狀態(tài)來適當?shù)淖芳踊蛘邷p少硬膜外的藥物劑量，防止低血壓情況的嚴重化；③麻醉前以及麻醉開始時應該加快補液的速度，適當?shù)难a充血容量。對于手術(shù)時間較短，腰麻平面適當，手術(shù)中可以不用追加硬膜外麻醉藥物，制作術(shù)后鎮(zhèn)痛所用。這些方式主要是通過控制腰麻的用藥劑量和調(diào)節(jié)阻滯平面，從而有效減輕麻醉初期循環(huán)的急劇變化。

子宮全切術(shù)特點是盆腔深層和陰道的手術(shù)操作，要求有充分的鎮(zhèn)痛和肌松，麻醉平面要求廣，要達到T6～S1，才能使腹肌完全松弛，患者對牽拉子宮及其宮頸時才無痛苦，無不惡心、嘔吐、鼓腸等不適，因此一點法CSEA在麻醉平面不一定能達到T6的平面，而影響腹肌的松弛，妨礙手術(shù)的進行，增加患者的各種不適，雙點法CSEA因穿刺的點在T12～L1，麻醉平面都可達到T6的水平，使得腹肌的松弛，牽拉反應明顯減少，生命體征更加平穩(wěn)。

本臨床研究表明雙點法CSEA用于子宮全切術(shù)中具有麻醉效果好，肌肉松馳好，起效快，阻滯完全，術(shù)中用藥量少，牽拉反應少，提高患者的舒適度，麻醉平面易于掌握和控制，是值得應用的好麻醉方法。

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