尿動力學檢查在女性不同尿失禁中的應用

摘要：女性尿失禁可分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合型尿失禁。不同尿失禁的治療方法不同。尿動力學檢查在不同女性尿失禁中參數不同，可用于女性尿失禁的鑒別，為治療提供客觀依據。

關鍵詞：壓力性尿失禁；急迫性尿失禁；混合型尿失禁；尿動力學檢查

女性尿失禁是一個隨著盆底學的發展逐漸被醫生和患者重視的疾病。尿動力學檢查是根據流體力學及電生理學的原理，通過儀器來評價上尿路及下尿路功能的一種有創檢查方法，通過尿動力學檢查可區分尿失禁的類型。據統計臨床診斷為真性壓力性尿失禁， 經尿動力學檢查50%以上是不準確的。文建國、張艷等發現尿動力學檢查是評估TVT-O（tension-free vaginal tape-obturator）手術療效的有效手段[1] 。

下泌尿道的功能包括儲尿、控尿和排尿，主要由膀胱、尿道及相關的肌肉、神經來完成，同時還受大腦的支配，機制復雜，其中任何一個水平出現功能異常均會導致排尿異常。當女性主訴有尿失禁時，通過簡單的臨床和輔助檢查，可以做出初步的診斷，并進行初始治療，如果出現復雜的情況，或者經過初步治療患者的情況無改善，或需進行手術治療，就需要進行目的明確的特殊檢查。尿動力學檢查通過對尿動力學參數的分析，結合患者病史可以進一步明確尿失禁的類型及病因，在治療及指導手術和術后評估方面有重要意義。

1尿動力學檢測的指標

充盈性膀胱測壓評價膀胱功能：患者應在意識清醒狀態下，未服用對膀胱功能造成影響的藥物。

膀胱順應性：數值高低可反應逼尿肌的功能。順應性的計算方法是將充盈膀胱過程中膀胱容量變化量除以相應的逼尿肌壓力改變的差值，單位為ml/cmH2O。

最大膀胱容量（Maximum cystometric capacity）：患者感到不能再憋尿時，必須排尿的體積。排出尿量加殘余尿量即為最大功能膀胱容量。在膀胱測壓期間，應當區分功能性和膀胱測壓的膀胱容量。要求患者感覺正常，且能準確描述。在感覺缺失的患者無法獲得最大膀胱容量。功能性膀胱容積是膀胱在自然狀態下能貯存的尿液量，一般需從排尿日記中獲得。最大膀胱容量一般大于功能性膀胱容量。麻醉下膀胱容量極少測量。

充盈性膀胱測壓評價尿道功能：近一步評價逼尿肌功能，排除尿道松弛。檢查過程中應注意由于尿管的移動所引起的人為數值變化。

最大尿道閉合壓力（Maximum urethral closure pressure）：是指最大尿道內壓-膀胱內壓。

功能性分布長度：尿道壓力超過膀胱內壓這部分尿道長度。

腹壓漏尿點壓力ALPP （Abdoment Leak Point Pressure）：是判定尿道關閉能力較為可靠的指標，其數值因測量位置及測量手法不同而不同。

逼尿肌漏尿點壓力：是指逼尿肌處于非收縮狀態下且沒有腹壓增加，出現漏尿時測得的最低逼尿肌壓力值。數值增高時>40cmH2O，提示上尿道功能減低。結合腹部漏尿點壓力可反應膀胱出口阻力。并不能反應逼尿肌功能。

2尿流量的測定

最大尿流率Qmax （Maximum Flow Rate）：通常認為最大尿流率是最有意義的參數。國內郭應祿等人認為在尿量達到200 ml以上時，正常青壯年男性的最大尿流率應為≥20～25 ml/s，女性則為≥25～30 ml/s，當最大尿流≤15 ml/s，則應懷疑有下尿路排尿異常存在，而最大尿流≤10 ml/s，則為明確的排尿異常證據[2]。Drach等在1979年發現，無癥狀婦女的平均最大尿流率是26ml/s±14 ml/s，平均排尿量為224ml[3]。最大尿流≤15 ml/s，排尿量>200ml為異常。

排尿量：經一次尿道排泄的尿液總量。

尿流時間：整個排尿過程的時間。

平均尿流率（Average Flow Rate）：排尿量/排尿時間。

殘余尿量PVR（Post-void residual）：完成排尿后膀胱內殘留的尿量。測量值受周圍環境影響可有個體差異，有時因患者服用利尿藥物、膀胱憩室、膀胱輸尿管反流等而影響數值的準確性。正常人的殘余尿量為5～12 ml。殘余尿量為零也有臨床意義。

女性膀胱功能的近似正常值：殘余尿<50ml。首次排尿感覺150～250ml，強烈排尿感覺>250ml。膀胱壓測定容積400～600ml。達到膀胱壓力容量60s后測定順應性是20～100ml/cmH2O。充盈時，盡管有刺激性動作，無逼尿肌不可抑制收縮。自主和持續的逼尿肌收縮引起排尿。排尿尿流率>15ml/s，逼尿肌壓力<50ml/cmH2O。

3尿失禁分類

女性尿失禁主要分為壓力性尿失禁、急迫性尿失禁和混合性尿失禁，尿動力學參數在鑒別不同尿失禁中雖然有爭議，但結合病史對排除急迫性尿失禁臨床價值明確。

3.1壓力性尿失禁 ①ALPP是診斷真性女性壓力性尿失禁的指標，根據ALPP可將真性女性壓力性尿失禁分為三型：I型：ALPP>120cmH2O；Ⅱ型： ALPP 90～120cmH2O；Ⅱ/Ⅲ型：ALPP 60～90cmH2O；Ⅲ型：ALPP<60cmH2O[4]。ALPP與病程高度相關，隨病程延長ALPP、膀胱容量、MUCP均呈下降趨勢[4]。②膀胱感覺容量及膀胱順應性基本正常，如果膀胱容量<300ml或>800ml，為壓力性尿失禁手術的禁忌癥。如果排尿流速減低，排尿時間延長，意味著術后有尿儲留的可能。Bbatia和Bergman認為，排尿量>200ml最大尿流率<20ml/s或殘余尿量高預示術后排尿時間延長[3]。③尿道功能檢查，包括尿道壓力圖，Valsalva動作漏尿點這些檢查的正常值范圍有爭議，無確切數值，最大尿道壓、最大尿道關閉壓和功能性尿道長度是診斷真性壓力性尿失禁的主要指標。大多數控尿良好的女性，功能尿道長度大約為3cm，MUCP為40～60 cmH2O[4]。國內發現女性壓力性尿失禁患者的最大尿流率增大，最大尿道閉合壓低于20cmH2O，表示尿道固有括約肌功能下降[5，6]。

3.2急迫性尿失禁 尿動力學檢查是診斷急迫性尿失禁最可靠的檢查[7]。最大膀胱容量降低，膀胱順應性下降，逼尿肌壓力不穩定；尿道壓力測定：一般正常；漏尿點壓測定：急迫性尿失禁時漏尿點壓為逼尿肌漏尿點壓，或稱膀胱漏尿點壓。可依據所測定的數據評價尿失禁的嚴重程度和預警對上尿路的損害。

3.3混合性尿失禁 尿道功能檢查不僅能夠確定壓力性尿失禁成分的嚴重程度，還可發現是否伴有尿道內括約肌功能不全。混合性尿失禁多合并尿道內括約肌無力。劉寧、馮超等發現腹壓漏尿點、最大尿道壓和最大尿道閉合壓在混合性尿失禁和壓力性尿失禁中無差異，膀胱最大容量、膀胱順應性，壓力性尿失禁和混合性尿失禁明顯高于急迫性尿失禁，最大尿道壓和最大尿道閉合壓明顯低于急迫性尿失禁[8]。

尿動力學檢查是應用相關儀器來評價下尿路功能，在女性不同尿失禁的診斷和治療中發揮了不可替代的作用，但也必須指出， 尿動力學檢查雖然已獲得了認可，但參考參數及診斷程序復雜，并且檢測方法和檢測設備多，臨床醫生在實際工作中應清楚的了解下尿道的功能，密切結合患者病史及其他相關檢查， 才能正確地作出診斷，達到治療目的，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]文建國，張艷.采用尿動力學評估TVT-O治療SUI術后近期療效[J].臨床泌尿雜志，2010，25（12）：899-901.

[2]郭應祿.腔內泌尿外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1992：28.

[3]王建六.婦科泌尿學與盆底重建外科[M]. 北京：人民衛生出版社，2008：71，72，85，98.

[4]周巖，陶秀林.尿動力學檢查在女性壓力性尿失禁診治中的應用[J].現代泌尿外科雜志，2008，13（01）：58，59.

[5]沈華，于洪波.尿動力學聯合膀胱尿道造影在女性壓力性尿失禁診斷中的價值[J].現代泌尿外科雜志，2011，16（6）：511，512.

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[7]Kelly M， Maxwell J. Quentin Clemens. Urinary evaluation of female stress urinary incontinenc. In： Howard Goldman，Sandip P.Vasavada.eds.Female Urology：A practical clinical guide [M].Totowa， New Jersey： Humana，2007：46.

[8]劉寧，馮超. 92女性尿失禁患者的尿動力學分析[J].北京醫學，2010，32（11）：889.

編輯/申磊