絲線縫合固定治療老年患者的髕骨骨折療效觀察

摘要：目的 探討絲線縫合固定治療老年患者髕骨骨折的優點。方法 2008年～2012年針對髕骨骨折的老年患者15例，均采取：切開復位、絲線縫合固定治療髕骨骨折。結果 對15例老年患者6個月～24個月的隨訪，髕骨骨折全部骨性愈合，優：13例，良2例。結論 絲線縫合固定治療老年患者髕骨骨折具有快捷、安全、經濟以及創傷小、痛苦小、恢復快的優點，在基層醫院值得推廣。

關鍵詞：老年患者；髕骨骨折；絲線縫合固定

髕骨是人體最大的籽骨。髕骨在膝關節的的生理運動中主要作用是：傳導并增強股四頭肌的作用力、維護膝關節的穩定性、保護股骨髁使其免于直接遭受外傷性打擊。髕骨與其周圍的韌帶、腱膜共同形成伸膝裝置，是下肢活動中十分重要的結構。因此髕骨骨折后，應盡可能的恢復其完整性。我科從2008年開始對老年人的髕骨（除嚴重粉碎骨折的各分型）骨折患者，均采取：絲線縫合固定治療髕骨骨折，目前隨訪患者，髕骨骨折均愈合，其膝關節功能均達到滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2008年～2012年我科共收治髕骨骨折的老年患者15例。年齡：62～75歲；其中男性患者6例，女性患者9例。骨折原因：均為摔倒。髕骨骨折多發生在髕骨上極、髕骨中份、髕骨下極；可分為4個基本類型：橫斷、粉碎、縱形和撕脫型；本組骨折：髕骨中份9例，粉碎骨折3例（除外嚴重粉碎骨折的各分型），髕骨上極2例，髕骨下極1例；分離移位>0.5～1.0cm。經術前準備無明顯禁忌癥，均于傷后7d在麻醉下行髕骨骨折切開復位絲線縫合固定術。

1.2方法

1.2.1麻醉方式 連硬外麻醉。

1.2.2手術方式及過程 ①麻妥后取仰臥位，患肢上止血帶，常規消毒鋪單；②取膝關節（髕骨）正中橫弧行切口入路，切開皮膚、皮下、深筋膜，暴露術野：可見撕裂的髕前腱膜、髕骨兩側的支持帶、關節囊及骨折斷端。徹底清理關節腔、骨折斷端：清除關節腔積血和瘀血塊、碎骨屑（防止術后可能引發的關節腔感染、創傷性關節炎等嚴重的不良后果）；③整復骨折，于髕骨內外側兩后角在滑膜淺層各對合縫合一針，提起收緊整復[1]，用兩把布巾鉗作臨時固定，探查髕骨骨折達到解剖復位（保證關節軟骨面的平整）；④C型臂X線機下證實：髕骨骨折已達到解剖復位；⑤逐步嚴密縫合撕裂的髕骨兩側的支持帶、關節囊、髕前腱膜；然后用絲線于髕骨周緣貼骨環扎縫合加強固定。逐層縫合傷口；⑥術后予直腿或10°屈膝位，石膏托外固定；⑦術后次日患肢即可做股四頭肌等長舒縮練習；⑧4w后根據X線拆除石膏，在床上做一些適度的膝關節伸屈功能鍛煉2w；⑨術后6w后下地拄雙拐進行患肢逐步負重活動2w；⑩術后8w后逐漸棄拐進行膝關節的伸屈功能鍛煉。

2 結果

2.1評定標準（綜合評分法）[2] ①膝關節功能，優：無痛，勞動能力正常4分；良：偶痛，能力稍差3分；中：經常輕度痛2分；差：常痛，失去勞動能力1分；②膝關節屈曲功能范圍，優：正常141°～150°4分；良：121°～140°3分；中：91°～120°2分；差：小于90°1分；③骨折復位（以關節面為準），優：解剖復位4分；良：錯位1mm以內或裂隙2mm以內3分；中：錯位1～2mm，裂隙大于2mm2分；差：錯位大于2mm1分；④總評，優：10.1～12分；良：7.1～10分；中：5.1～7分；差：5分以下。

2.2本組15例患者經3年間隨訪，所有病例髕骨骨折均骨性愈合。根據綜合評分法評定：優：13例，良：2例。

3 討論

3.1髕骨骨折治療的原則 充分恢復髕骨的功能。

3.2髕骨是人體最大的籽骨，前方有髕前腱膜覆蓋，兩側有髕支持帶及關節囊包裹。髕骨骨折導致髕骨軟骨面損傷、同時也使相對的股骨髕面的軟骨損傷、髕骨腱膜、關節囊等等不同程度的損傷。臨床證明：髕骨分離移位均是這些腱膜撕裂分開的結果，因而收緊縫合好這些結構后就可以固定好髕骨，而且這些結構是組成伸膝裝置的重要結構，故嚴密修復縫合這些軟組織至關重要[3]，如若修復不好，將嚴重影響伸膝功能。

3.3髕骨在膝關節活動中有重要的生物力學功能，若髕骨被切除，髕韌帶更貼近膝的活動中心，使伸膝的杠桿臂縮短，這樣，股四頭肌需要比正常多30%的肌力才能伸膝，老年人是不能承受這種力的。

3.4髕骨骨折多發生于青壯年，目前較常采用的手術方式是：克氏針鋼絲張力帶固定、或鋼絲捆扎固定、或聚髕器固定等等。這些手術方式大多數均需二期內固定物的手術取出，而且還有一些并發癥。如術中在術野內扭曲克氏針時空間受限，克氏針移位或鋼絲斷裂而致內固定失效，克氏針穿破皮膚引起感染，針尾觸痛影響功能鍛煉，應力集中鋼絲勒斷骨質，骨折塊嚴重粉碎不易固定等[4]。然而老年患者采用上述這些手術方法，無疑對老年患者來說是二次的手術打擊。老年患者的手術方式，毫無疑問的首選是快捷、安全、經濟以及創傷小、痛苦小、恢復快的方式。所以對于老年患者（通指>60歲），髕骨骨折后的手術方式選擇，顯得尤為重要。

3.5髕骨骨折內固定方法較多，對于不同類型的骨折所采取的內固定力學性能尤為重要，因此骨折類型決定內固定方法比內固定強度更為重要[5]。由于絲線具有彈性、韌性、強度及組織相容性等特性，所以絲線縫合固定髕骨骨折后的解剖結構，比較接近髕骨及周圍軟組織的生理性，以及異物排斥反應極小。在治療髕骨骨折時不但要考慮各骨折塊的對位加壓固定，恢復髕骨的解剖結構，而且要考慮到張力側的抗張強度，否則早期的功能鍛煉容易造成骨折塊前面的分離移位，骨折的愈合及膝關節的功能康復就會受到影響[6]。術中絲線于髕骨周緣貼骨環形縫扎緊，從四周向髕骨中心均勻擠壓，而使髕骨骨折塊向中心聚攏并維護之；堅強縫合撕裂的髕骨兩側的支持帶、關節囊、髕前腱膜。在石膏固定4w后，前者開始屈伸運動所產生的分離力，則被后者堅強縫合（并已愈合）的髕骨的支持帶、關節囊及髕前腱膜所產生的類似于張力帶，可消除運動時產生的分離趨勢。從而避免了髕股對合關系的破壞及髕骨的畸形愈合。

3.6髕骨骨折術后的膝關節的功能障礙產生的主要的原因是外固定時間過長以及關節長期廢用所致。雖然絲線縫合固定髕骨骨折術后的恢復期略長，但是經過我們對患者積極地進行術后指導、進行循序漸進的膝關節功能鍛煉，膝關節的功能障礙是可以避免的。事實證明在術后隨訪期間，患者的膝關節功能均達到滿意的效果。

3.7絲線縫合固定治療老年患者髕骨骨折避免了老年患者在二次取內固定物的手術中所承受的各種打擊以及二次手術所帶來的一些不利影響，從而大大增強了老年患者的運動質量及生活質量，并且本手術方案操作簡單，無需特殊器械。所以在基層醫院，本手術方案著實值得推廣。

參考文獻：

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[4]艾昌淼，張勇華，林勇，等.帶孔克氏針與可吸收線固定髕骨橫斷骨折的生物力學評價[J].實用骨科雜志，2009，15（12）：906-908.

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[6]周保軍，張新波，胡開泰，等.W形克氏針結合張力帶鋼絲內固定治療髕骨骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14（2）：171-172.編輯/哈濤