輸卵管積水造口及輸卵管結扎對卵巢功能、IVF—ET結局的影響

摘要：目的 探討腹腔鏡下輸卵管積水造口術和輸卵管結扎術對卵巢儲備功能、體外受精-胚胎移植（IVF-ET）臨床結局的影響。 方法 回顧性分析2012年1月～12月在珠海市婦幼保健院生殖中心因輸卵管因素不孕行IVF-ET治療的患者180例。分為三組：A組，腹腔鏡下雙側輸卵管近端結扎術60例；B組，腹腔鏡下雙側輸卵管遠端造口術60例；C組，輸卵管阻塞無伴積水60例。比較三組患者在IVF-ET周期中卵巢對超排卵的反應性以及臨床結局。 結果 三組患者基礎FSH、基礎LH、基礎E2、Gn用量、Gn使用天數、HCG日內膜厚度、取卵日E2、獲卵數、受精率、種植率、可移植胚胎數、臨床妊娠率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。B組的流產率、異位妊娠率高于A、C組，但無顯著性差異（P>0.05）。結論 輸卵管近端結扎術不影響卵巢功能，可改善妊娠結局，是IVF-ET前輸卵管積水預處理較適宜的手術方式。輸卵管造口術可能增加流產率、異位妊娠率，臨床上選擇輸卵管造口術處理積水患者須慎重。

關鍵詞：輸卵管積水；體外受精-胚胎移植；輸卵管造口術；輸卵管結扎術

輸卵管性不孕是造成女性不育的主要原因之一，而慢性輸卵管炎引起的輸卵管積水在輸卵管病變中又最為常見，是體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）最主要的適應癥。近年研究發現，輸卵管積水會影響IVF-ET結局，輸卵管積水患者的種植率、臨床妊娠率顯著降低。因而臨床工作中，須在IVF-ET治療前對輸卵管積水進行預處理，方式包括輸卵管切除術、輸卵管結扎術、輸卵管造口術等。目前IVF-ET治療前對輸卵管積水采取何種方式處理，是否影響卵巢反應以及臨床結局尚無統一定論。本研究通過比較IVF-ET治療前對輸卵管積水不同處理方式，探討其對卵巢功能以及臨床結局的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年1月～12月在珠海市婦幼保健院生殖中心因輸卵管因素不育行IVF-ET治療的患者180例，其中予以不同處理的輸卵管積水患者120例，同期因輸卵管阻塞致不育而無積水患者60例。根據IVF-ET前輸卵管積水的不同腹腔鏡處理方式分組：A組，雙側輸卵管近端結扎術60例，年齡（33.09±4.16）歲，不育年限（6.04±4.28）年；B組，雙側輸卵管遠端造口術60例，年齡（33.79±4.89）歲，不育年限（5.70±3.58）年，行IVF-ET治療前經B超檢查無積水征象或經子宮輸卵管碘油造影檢查（HSG）示無積水復發；C組，輸卵管阻塞且不伴積水60例，年齡（34.51±5.30）歲，不育年限（5.01±4.23）年，經HSG診斷為雙輸卵管阻塞，無輸卵管積水。納入標準：①月經周期規律；②男方精液正常。排除標準：①既往卵巢手術史者；②多囊卵巢綜合征、高泌乳素血癥等內分泌疾病者；③子宮內膜異位癥者；④子宮肌瘤、子宮畸形、子宮內膜息肉、宮腔粘連者。

1.2方法

1.2.1控制性超排卵及胚胎移植方案 研究對象主要采用促性腺激素釋放激素激動劑（gonadotropin releasing hormone analogues，GnRH-a）長方案降調節，月經第3d后予以人重組促卵泡激素（recombination-follicle stimulating hormone，r-FSH）、尿促性素（human menopausal gonadotropin，HMG）進行控制性超排卵，在注射HCG后 36h～38h陰道超聲指導取卵，將卵母細胞培養3h～6h后行體外受精。受精后16h～20h觀察原核形成情況，并繼續培養3d，每天觀察胚胎卵裂球數，并于取卵后第3d移植胚胎。于取卵后第2d起，肌注黃體酮60mg/d行黃體支持治療。胚胎移植后第14d通過測定血清中HCG濃度，判斷是否妊娠。移植后第30d經陰道B超檢查見宮腔內有孕囊者為臨床妊娠。

1.2.2臨床資料收集 患者在行IVF-ET治療前于月經周期第3d空腹抽肘靜脈血測定基礎FSH、LH、E2水平，采用自動化學發光法。進入IVF-ET治療周期后，記錄患者年齡、不孕年限、HCG日內膜厚度、促性腺激素（gonadotropin ， Gn）用量、用藥天數、取卵日E2水平、獲卵數、可移植胚胎數、種植率、臨床妊娠率、流產率及異位妊娠率等指標。

1.3統計學方法 采用SPSS l7.0軟件進行統計學分析，計量資料采用（x±s）表示，組間率的比較采用χ2檢驗，組間均數的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1輸卵管積水不同處理方式對控制性超排卵（COH）的影響 三組間年齡、不育年限、基礎FSH水平、基礎LH水平、基礎E2水平、HCG日內膜厚度的差異無統計學意義（P均>0.05）。雖然A組的Gn用量及天數較B、C組增加，取卵日E2水平較B、C組降低，但上述指標間的差異無統計學意義（P均>0.05）。C組的獲卵數較A、B組減少，但差異亦無統計學意義（P均>0.05）。（見表1）。

2.2輸卵管積水不同處理方式對IVF-ET結局的影響 三組患者的受精率、可移植胚胎數、種植率、臨床妊娠率比較，差異無統計學意義（P均>0.05），B組的流產率、異位妊娠率高于A、C組，A組的流產率低于C組，但差異無統計學意義（P>0.05）。（見表2）。

3討論

輸卵管性不孕是IVF-ET最常見的適應癥，占50%左右。1991年Lejeune首先報道輸卵管積水可降低IVF-ET的種植率，隨后大量國內外研究亦發現，輸卵管積水會對IVF-ET結局產生影響[1～4]。可能的作用機制包括輸卵管液的毒性作用、子宮內膜容受性受損、機械性沖刷干擾胚胎種植等[5～7]。因而在IVF-ET治療前，對輸卵管積水進行預處理是十分必要的[8，9]。目前主要采取的方式有輸卵管切除、輸卵管結扎術、輸卵管造口術、經陰道超聲引導下輸卵管積水抽液術等。輸卵管切除術是解決積水、防止再發的根治性手術，但其對卵巢儲備功能可能存在負面作用[10，11]，而超聲引導下輸卵管積水抽液術后復發率高[12]，因此這兩種方式只適合部分患者。目前，對于輸卵管造口術、輸卵管結扎術兩種方式對卵巢功能、IVF-ET結局的影響存在爭議。

3.1輸卵管積水處理方式對卵巢儲備功能的影響 根據解剖結構，卵巢的血液供應主要來自于子宮動脈自宮角分出的卵巢支與卵巢動脈在輸卵管-卵巢系膜內吻合形成的動脈弓。由于輸卵管與卵巢的血液供應存在多處交通，輸卵管手術或多或少都會損傷系膜內的血管網，因而臨床上，對于輸卵管手術是否影響卵巢功能的研究，結論不一。李柳銘[13]等發現，單側輸卵管手術術側卵巢基礎竇卵泡數、HCG日≥14mm卵泡數以及獲卵數明顯較健側卵巢少，認為無論輸卵管近端結扎遠端造口術還是切除術，均會影響卵巢血液供應，降低卵巢儲備功能。張金玉等[14]認為，輸卵管手術范圍越大損傷越大，Gn用量越多，獲卵數越少。而不少國內外研究發現，輸卵管結扎術前后的基礎FSH水平相當，提示輸卵管結扎術不降低卵巢反應性[15，16]。

本研究結果顯示，輸卵管結扎術組的基礎FSH水平、LH水平、E2水平、獲卵數與阻塞組相比，差異無統計學意義；雖然結扎組的Gn用量及天數較阻塞組增加，取卵日E2水平較阻塞組降低，但差異無統計學意義。而輸卵管造口組的上述指標間與阻塞組相比，無顯著性差異。結果提示，輸卵管造口術和輸卵管結扎術對卵巢儲備功能沒有顯著影響，不會降低卵巢對COH的反應性。與李柳銘等[13]、張金玉等[14]研究結果不一致，可能與術中手術操作技巧、熟練程度有關。

3.2輸卵管積水處理方式對IVF-ET結局的影響 目前，關于輸卵管結扎術、輸卵管造口術對IVF-ET結局的影響，文獻報道不一致。朱湘紅等[17]研究表明，輸卵管近端結扎術可改善IVF-ET結局，而輸卵管造口術雖然使臨床妊娠率有一定程度的改善，但與積水組相比無顯著性差異。楊海燕等[18]研究亦顯示，輸卵管近端結扎術后胚胎植入率、臨床妊娠率明顯提高，但輸卵管造口組的臨床妊娠率與積水組無顯著性差異，且造口術后1年出現不同程度積水復發，有較高的流產率、異位妊娠率。而Taylor等[19]認為，如果輸卵管功能嚴重損害，輸卵管造口術后再行IVF-ET，也將提高妊娠率。

本研究結果顯示，輸卵管結扎組、造口組的可移植胚胎數、種植率、臨床妊娠率分別與阻塞組相比，差異無統計學意義，輸卵管造口組的流產率、異位妊娠率高于阻塞組，但差異無統計學意義。結果提示，輸卵管積水行結扎術或造口術不影響卵巢儲備功能，并且可能改善臨床妊娠率。但輸卵管造口術后行IVF-ET可能增加流產、異位妊娠發生的風險。

綜上所述，腹腔鏡下輸卵管結扎術為IVF-ET前輸卵管積水預處理較為理想的手術方式。但臨床上應根據患者的具體情況選擇適合的處理方式，對于輸卵管積水不嚴重，患者暫無接受輔助生育技術治療的意愿，則可行輸卵管造口術，但須嚴密監測異位妊娠的發生；否則應選擇輸卵管結扎術為宜，爭取獲得良好的IVF-ET結局。

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