探討腹膜透析合并胸腹腔漏的原因及護(hù)理對策

摘要：目的 分析腹膜透析合并胸腹腔漏的常見原因，探討有效地護(hù)理干預(yù)對策，旨在降低腹膜透析合并胸腹腔漏的發(fā)生率。方法 通過分析2010年1月～2013年 12月在三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腎病科的6例疑似合并胸腹腔漏的PD患者運(yùn)用SPECT/CT的方法進(jìn)行病史原因分析，并尋找相應(yīng)護(hù)理對策。結(jié)果 胸腹腔漏的常見原因有先天和后天因素，積極控制肺部感染及劇烈咳嗽、用力排便癥狀，加強(qiáng)健康宣教能有效減少胸腹腔漏的發(fā)生。結(jié)論 通過有效地護(hù)理干預(yù)對策，減少腹膜透析合并胸腹腔漏的發(fā)生率，提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腹膜透析； 胸腹腔漏； 原因 ； 護(hù)理干預(yù)對策

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是終末期腎臟病治療的主要替代方式之一，同時(shí)也是透析早期治療的最佳選擇，隨著腹膜透析（PD）的廣泛開展， PD的一些少有并發(fā)癥也不斷出現(xiàn)，PD合并胸腔積液不但會對患者生活質(zhì)量和透析質(zhì)量的影響，而且關(guān)乎到PD的成功與否，胸腔積液發(fā)生的主要原因包括胸腹腔漏。以往常借助于有創(chuàng)胸腔穿刺進(jìn)行診斷，給患者治療帶來一定痛苦。SPECT/CT 是一種新型成象儀器，通過單光子發(fā)射斷層顯像SPECT結(jié)合X線計(jì)算機(jī)斷層顯像，具有靈敏， 無創(chuàng)， 簡便易行的特征。2010年1月～2013年 12月， 我們運(yùn)用SPECT/CT的方法對6例疑似合并胸腹腔漏的腹膜透析（PD）患者進(jìn)行診斷，效果良好，快速準(zhǔn)確，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料 2010年1 月～2013 年12 月在我院行PD 的患者 145例，發(fā)生6例疑似胸腔積液患者。其中男2例，女4例。年齡50～68歲。胸腔積液透析齡1～15個(gè)月，所有病例中：嚴(yán)重的低蛋白血癥2例（血清白蛋白<30g/L），肺部感染3例，胸膜炎伴心功能3級者1例。

1.2臨床表現(xiàn) 于PD后出現(xiàn)胸悶、咳嗽、呼吸困難，不能平臥，伴有不同程度雙下肢浮腫等癥狀特征，隨著腹膜透析（PD）灌注量的增加，患者以上癥狀加重；根據(jù)腹膜葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)功能評定，選擇不同的透析處方，患者出現(xiàn)透析液超濾量負(fù)超或減少；影像學(xué)檢查：胸部X線或CT檢查可見大量胸腔積液，肺部出現(xiàn)輕微病變，胸腔超聲檢查可見大量胸腔積液。臨床處理，所有患者均嚴(yán)格控制水鈉攝入量，采用1.25%腹膜透析液1000ml透析處方，進(jìn)行間歇性腹膜透析（IPD）1h× 8次，抗生素治療1w后，采用胸腹腔SPECT/CT檢查3例胸腔積液未消退者。

1.3 方法

1.3.1 99Tc-植酸鈉顯像檢查前準(zhǔn)備 檢查前2～3d患者食用清淡易消化食物，檢查當(dāng)天前排空大小便，將腹腔內(nèi)殘留腹膜透析液排空，由腹透護(hù)士在2000ml 腹膜透析液加入99Tc-植酸鈉10mGi 。

1.3.2 儀器和顯像劑 頭單光子發(fā)射斷層顯像儀SPECT/CT采用美國GE公司（HAWKEYE型）。采用Xeleris核醫(yī)學(xué)圖像處理系統(tǒng)， 99Tc-植酸鈉由北京原子高科提供， 放化純>95%。

1.3.3 顯像方法 取患者仰臥位，以臍為中心，加入顯像劑1min后行SPECT/CT胸腹腔連續(xù)掃描 60s/幀， 每幀計(jì)數(shù)500～1000K共采集12 幀。核醫(yī)學(xué)影像判讀由2名核醫(yī)學(xué)醫(yī)師與1名腎科醫(yī)師共同完成，正常顯像只見腹腔顯像劑緩慢濃聚， 胸腔無顯像劑分布。

2 結(jié)果

2.1胸腹腔漏患者SPECT/CT的影像學(xué)特點(diǎn) 動態(tài)相觀察到顯像劑由腹腔明顯濃聚，逐漸向胸腔右側(cè)濃聚，并向左側(cè)蔓延。

2.2放射性核素顯像在腹膜透析合并胸腹腔漏的診斷價(jià)值

3例患者SPECT/CT掃描后呈陽性，后經(jīng)胸腔穿刺，胸腔積液檢測葡萄糖示陽性。SPECT/CT檢查胸腹腔漏診斷與胸腔穿刺的符合率為100%。

3討論

3.1 國外文獻(xiàn)報(bào)道， PD并發(fā)胸腔積液的發(fā)生率在1%～5.1%左右[1] 國內(nèi)鮮見報(bào)道[2]，胸腹漏的形成是由于胸腔與腹腔間橫膈膜表現(xiàn)為先天性薄弱，此時(shí)患者腹腔內(nèi)有大量的液體，由于腹腔容積較小、或患者發(fā)生呼吸道感染誘發(fā)劇烈咳嗽，增加了腹腔內(nèi)壓力，導(dǎo)致本先天性薄弱的橫膈膜出現(xiàn)破裂，腹透液由于腹膜內(nèi)壓力進(jìn)入胸腔，誘發(fā)胸痛 胸悶、氣促、胸腔積液等癥狀[3]。發(fā)生了胸腹漏等并發(fā)癥，可影響其遠(yuǎn)期生存率及患者生活質(zhì)量，嚴(yán)重者還會影響患者的心肺功能，甚至危及生命。胸腹漏的及時(shí)診斷顯得格外重要，應(yīng)當(dāng)引起各位醫(yī)護(hù)人員的重視。

3.2正常情況下，患者開始腹膜透析時(shí)每日超濾量應(yīng)該處于正常水平，發(fā)生胸腹漏并發(fā)癥后超濾量將會迅速減少呈負(fù)超濾，伴隨有胸悶氣促等癥狀，此時(shí)表明腹水流入胸腔，產(chǎn)生超濾減少，并誘發(fā)心、肺功能的出現(xiàn)異常，若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)胸腹漏，并采取正確處理方式，可能會對患者生命造成危害。因此，腹腹透護(hù)士應(yīng)對患者進(jìn)行充分的教育，使其重視超濾量的觀察和記錄，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期的胸腹漏的出現(xiàn)。健康宣教在預(yù)防胸腹漏的發(fā)生中有不可忽視的作用。

3.3 加強(qiáng)常規(guī)腹膜透析的護(hù)理

3.3.1對癥護(hù)理 因胸腔與腹腔相通，若按患者平時(shí)正常時(shí)要求灌入2000ml 透析液就會從漏的地方進(jìn)入胸腔，導(dǎo)致患者肺部受到液體擠壓而出現(xiàn)呼吸困難等不適，因此必須減少透析劑量的灌入，1000ml/次。如果患者透析不充分，可臨時(shí)選用血液透析過渡。

3.3.2讓患者采取坐位或立位，盡量避免臥位，夜間干腹。

3.3.3嚴(yán)密觀察患者的癥狀和體征，注意有無憋氣、氣短加重等現(xiàn)象，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.3.4腹透液灌入時(shí)盡量小流量緩慢灌入，并準(zhǔn)確記錄尿量及超濾量，觀察患者水腫情況， 隨時(shí)調(diào)整腹膜透析方案，以減輕患者的心臟負(fù)擔(dān)，避免透析液進(jìn)入胸腔內(nèi)。

3.3.5保持大便通暢，防止便秘。預(yù)防受涼感冒，避免劇烈咳嗽引起腹腔內(nèi)壓力增加而影響到橫膈膜，使薄弱的橫隔膜破裂。

3.3.6心理護(hù)理 護(hù)士應(yīng)給予患者及家屬精神和心理上有針對性地安慰，勸導(dǎo)，同情，啟發(fā)，激勵(lì)患者消除負(fù)性情緒，給予精神上的支持，增強(qiáng)患者的安全感和治療疾病的信心。

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