原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的外科治療現(xiàn)狀

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（Idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）是三叉神經(jīng)感覺根單支或多支分布區(qū)出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的突發(fā)性短暫劇痛，常為單側(cè)發(fā)病，以右側(cè)多見[1]。其患病率為182/10萬人，中老年多見，女性多見。藥物治療是ITN的基礎(chǔ)治療，發(fā)病初期或癥狀較輕時(shí)效果較好，但是隨著用藥時(shí)間延長，療效逐漸降低，副作用逐漸顯現(xiàn)，患者終因藥物止痛效果不佳或出現(xiàn)副作用而選擇外科治療方法，目前臨床上較常用的幾種外科手術(shù)為：三叉神經(jīng)根微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）；伽瑪?shù)吨委煟é?knife surgery，GKS）；經(jīng)皮選擇性三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)（percutaneous radiofrequency thermo-coagulation，PRT）。本文綜述了這三種外科手術(shù)的治療現(xiàn)狀。

1 MVD

1.1基本原理 1929年Dandy于手術(shù)中觀察到三叉神經(jīng)在腦橋處被小腦上動(dòng)脈壓迫或扭曲，首次提出三叉神經(jīng)微血管壓迫理論。1967年Jennetta提出ITN患者的三叉神經(jīng)感覺根入腦橋區(qū)（Trigeminal root entry zone，REZ）90%以上存在血管跨越或壓迫，采用顯微外科技術(shù)治療ITN取得明顯效果，從而首先提出MVD概念。

1.2手術(shù)方法 目前普遍采用乙狀竇后入路，全麻側(cè)臥位，病側(cè)朝上，行腦干聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測，防止術(shù)中聽覺損害，并及時(shí)判斷減壓效果。做乳突后切口，星點(diǎn)下方成直徑約2.0～3.0cm的骨窗，剪開并懸吊硬腦膜，緩慢排出腦脊液，使小腦自然塌陷，銳性分離三叉神經(jīng)根周圍的蛛網(wǎng)膜，充分顯露三叉神經(jīng)根及其周圍結(jié)構(gòu)，對(duì)腦干段到橋小腦角出口全程進(jìn)行探查，重點(diǎn)探查三叉神經(jīng)REZ區(qū)，確認(rèn)并分離責(zé)任血管，將Teflon棉置于血管和神經(jīng)之間使兩者隔開，完成減壓過程，徹底止血后關(guān)閉顱腔。

1.3療效與影響因素 MVD治療ITN療效顯著。Zhong等對(duì)行MVD手術(shù)的1282例ITN病例進(jìn)行分析，約86%術(shù)后疼痛完全消失。綜合文獻(xiàn)報(bào)告MVD治療ITN的臨床有效率為90%～98%，復(fù)發(fā)率為4%～10%[2]。影響其療效的因素很多，李世亭等研究發(fā)現(xiàn)，MVD療效與病程的長短、壓迫血管的類型、神經(jīng)受壓的程度及減壓方式的不同密切相關(guān)。有研究指出，在同等治療方法下，病程<8年，動(dòng)脈性壓迫，血管對(duì)三叉神經(jīng)根的壓迫程度輕，術(shù)中充分減壓者療效較好，復(fù)發(fā)率低。

1.4主要并發(fā)癥 最常見的并發(fā)癥為腦脊液漏，其他并發(fā)癥包括：聽力減退或（和）喪失、面癱、復(fù)視、顱內(nèi)感染、腦膜炎和傷口感染等。

2 GKS

2.1基本原理 GKS治療ITN的機(jī)制大致有兩種學(xué)說，一種是伽瑪?shù)哆x擇性的阻斷和破壞傳導(dǎo)痛覺的纖維，卻不會(huì)損傷神經(jīng)元，從而使經(jīng)GKS治療后的ITN患者在疼痛減輕或消失的同時(shí)，保留三叉神經(jīng)其他功能；另一種是三叉神經(jīng)與周圍鄰近異常結(jié)構(gòu)形成偽突觸，局部神經(jīng)軸突經(jīng)伽瑪射線照射后變性壞死，中斷痛覺的傳導(dǎo)，保留正常突觸結(jié)構(gòu)[3]。

2.2手術(shù)方法 在局麻下安裝立體定位頭架，用1.5T或以上的MRI行T1加權(quán)掃描，層厚2～3mm軸位，將清晰顯示的病側(cè)三叉神經(jīng)根區(qū)域的影像資料輸入伽瑪?shù)吨委熛到y(tǒng)，確定靶點(diǎn)坐標(biāo)，制定治療劑量，通常將三叉神經(jīng)根部及三叉神經(jīng)半月節(jié)作為靶點(diǎn)，盡量貼近腦干，4mm準(zhǔn)直器照射，50%等劑量曲線，靶點(diǎn)中心劑量為75～85Gy。

2.3療效與影響因素 1951年GKS被瑞典的Leksell首次應(yīng)用于治療三叉神經(jīng)痛，療效滿意。現(xiàn)代立體定向、神經(jīng)影像以及計(jì)算機(jī)技術(shù)飛速發(fā)展，GKS的治愈率也逐漸提高，達(dá)到44%～56%，緩解率達(dá)到87.3%～91%。

GKS治療ITN的效果主要取決于定位的準(zhǔn)確性、靶點(diǎn)的選擇及照射劑量的大小等因素。

2.4主要并發(fā)癥 面部感覺遲鈍、麻木，聽力下降、耳鳴，及神經(jīng)營養(yǎng)性角膜病等。

3 PRT

3.1基本原理 在一定的溫度范圍（60℃～75℃）內(nèi)，三叉神經(jīng)中傳導(dǎo)痛覺的無髓細(xì)纖維（Aδ纖維和C纖維）受到不可逆的熱損傷，首先發(fā)生變性，從而達(dá)到破壞痛覺傳導(dǎo)通路的作用，而傳導(dǎo)觸覺的有髓粗纖維（Aα纖維和Aβ纖維）能耐受較高溫度，保持結(jié)構(gòu)完整。通過溫控加熱的方法，可以選擇性地破壞痛覺纖維，而保留觸覺纖維，達(dá)到止痛的目的。

3.2手術(shù)方法 患者處于清醒狀態(tài)，在局麻下通過三維CT、C型臂或DSA等定位手段的輔助，將穿刺針經(jīng)皮穿刺入三叉神經(jīng)節(jié)，根據(jù)患者的反應(yīng)判斷穿刺位置，當(dāng)出現(xiàn)劇烈疼痛時(shí)，表明穿刺針已達(dá)靶點(diǎn)，換用射頻針穿刺，溫度控制在60℃～75℃，連續(xù)射頻45～90s即完成治療過程。

3.3治療效果 Weal等以280例行PRT治療的ITN患者進(jìn)行了平均3年的回顧性研究，87.5%術(shù)后效果滿意，術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)者占9.6%，復(fù)發(fā)的中位時(shí)間約為6個(gè)月。倪家驤等[4]報(bào)道經(jīng)PRT治療的428例ITN患者總有效率達(dá)98.59%。

3.4主要并發(fā)癥 常見的并發(fā)癥包括面部感覺減退或麻木、角膜反射遲鈍或麻痹性角膜潰瘍、咀嚼無力或張口受限。較少見的并發(fā)癥則包括腦脊液漏、頸內(nèi)動(dòng)脈-海綿竇漏、大面積腦梗死等。

4 總結(jié)

ITN是一種性質(zhì)劇烈的慢性疼痛，患者長期受病痛折磨，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。到目前為止，ITN的病因尚未完全明了，目前的研究表明，95%以上的ITN是由微血管壓迫引起的。對(duì)于ITN的治療，首先應(yīng)考慮內(nèi)科藥物治療，外科手術(shù)應(yīng)用于藥物治療無效或發(fā)生副作用的患者。而在選擇外科治療措施時(shí)，應(yīng)綜合患者全身因素制定個(gè)體化治療方案。如果患者年齡<65歲，影像學(xué)檢查提示三叉神經(jīng)根部有明顯血管壓迫者，首選MVD，對(duì)于年齡>65歲，一般身體狀況好，心肺功能正常，且頭顱MRA提示血管壓迫神經(jīng)的患者，也建議行MVD。高齡體弱，不能耐受MVD的患者可考慮行PRT或GKS治療。對(duì)于所有術(shù)式治療后復(fù)發(fā)的患者，可反復(fù)行PRT治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]Toda K. Operative treatment of trigeminal neuralgia：review of current techniques[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod，2008，106（6）：788-805.

[2]李世亭，潘慶剛，劉寧濤，等.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛的預(yù)后影響因素研究[J].中國神經(jīng)精神疾病雜志，2004，30（3）：169-172.

[3]Verheul J B， Hanssens P E， Lie S T， et al. Gamma Knife surgery fortrigeminal neuralgia： a review of 450consecutive cases[J].Journal of Neurosurgery，2010（113）：160-167.

[4]宗建海，劉華峰，董玉霞，等.伽瑪?shù)吨委熢l(fā)性三叉神經(jīng)痛的療效[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2010，16（4）：365-367.編輯/哈濤