以高鈣為突出特點的腎功能衰竭3例報道

高鈣高磷血癥在臨床上較少見，尤其是缺少甲狀腺和骨骼方面的臨床癥狀體征的時候，更易被忽略。我們連續(xù)診治了3例高鈣高磷血癥患者，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

1.1病例1 患者女，56歲，因\"乏力、納差、口渴3月\"入院。3個月前，患者無誘因出現(xiàn)雙下肢乏力、納差，尤其是口渴喜飲水，飲水量約>3000 mL/d。不伴有畏寒發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無厭油，無皮疹、光過敏、口腔潰瘍，無四肢關(guān)節(jié)疼痛、面部紅斑等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)\"Hb 84g/L，Scr 215 umol/L，Ca2+ 3.38 mmol/L，P3+ 1.23 mmol/L\"，按\"慢性腎功能衰竭\"治療，上述癥狀無好轉(zhuǎn)?；颊呒韧加衆(zhòng)"黃疸型肝炎\"，已治愈，無高血壓、糖尿病、冠心病、腎病等病史。我院查體：體溫36.8℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓183/95 mmHg，輕度貧血貌，眼瞼無浮腫，頸軟，甲狀腺無腫大，心肺腹檢查無異常。甲狀腺B超正常，腹部彩超提示雙腎增大，實質(zhì)回聲增多增強，部分椎體增大，雙腎動脈阻力指數(shù)增高；肝、膽、胰、脾二維及彩色多普勒超聲未見異常。心電圖提示竇性心動過緩。血常規(guī)示：Hb 77 g/L；尿常規(guī)示pH 6.0，比重1.015，尿蛋白2+，尿紅細胞2+，尿白細胞2+，管型0.00，尿本周氏蛋白陰性；腎功能電解質(zhì)示：尿素氮10.08 mmol/L，血肌酐437.1 umol/L，尿酸568 umol/L，Ca2+ 3.42 mmol/L，P3+ 1.35 mmol/L，K+ 3.13 mmol/L；肝功能示：轉(zhuǎn)氨酶正常，總蛋白63.7 g/L，白蛋白41.9g/L，球蛋白21.8g/L；PTH 6.62 pmol/L；血清蛋白電泳提示白蛋白64.6，α1 6.5，α2 9.2，β1 6.2，β2 4.4，γ 9.1；肝炎十項未見明顯異常，抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體陰性、腫瘤標(biāo)志物陰性。據(jù)患者癥狀及實驗室檢查結(jié)果考慮急性腎功能衰竭，行腎活檢結(jié)果提示：①腎小球輕度系膜增生，②急性腎小管損傷伴大量蛋白管型，③間質(zhì)水腫伴單個核和漿細胞灶性浸潤。全身靜態(tài)骨掃描提示多根肋骨、多個椎骨代謝異常。骨髓活檢：多發(fā)性骨髓瘤。

1.2病例2 患者男，56歲，因\"夜尿增多6個月，惡心嘔吐2個月\"入院。6個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)夜尿增多，約4～6次/晚，無畏寒發(fā)熱，無腰背部疼痛，尿色無異常。2個月前，因無明顯誘因出現(xiàn)惡心嘔吐，以晨起明顯，嘔吐為非噴射性。既往無高血壓、糖尿病、冠心病、腎病等病史。入住我院查體：體溫37℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓120/75 mmHg，輕度貧血貌，甲狀腺無腫大，心肺腹無異常發(fā)現(xiàn)，雙下肢不腫。腹部彩超提示雙腎實質(zhì)回聲增多增強，動脈阻力指數(shù)增高；肝、膽、胰、脾二維及彩色多普勒超聲未見異常。胸片發(fā)現(xiàn)胸8椎體壓縮性改變。血常規(guī)提示：WBC 4.98×109/L，Hb 116 g/L，Plt 189×109/L；尿常規(guī)示pH 7.0，比重1.010，尿蛋白1+，尿紅細胞2+；腎功能電解質(zhì)示：尿素氮10.83 mmol/L，血肌酐223.7 umol/L，Ca2+ 3.07 mmol/L，P3+ 1.25 mmol/L，K+ 3.98 mmol/L；肝功能示：轉(zhuǎn)氨酶正常，總蛋白68.1 g/L，白蛋白46.2 g/L，球蛋白21.9 g/L； PTH 3.00 pmol/L；血清蛋白電泳提示白蛋白63.8，α1 4.8，α2 12，β1 5.1，β2 4.1，γ 10.2；血糖正常。肝炎十項未見明顯異常，抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體、腫瘤標(biāo)志物陰性?；颊呦腊Y狀明顯，口渴喜，多次復(fù)查鈣磷升高，血肌酐進行性上升。行骨髓穿刺提示：多發(fā)性骨髓瘤。

1.3病例3 患者男，62歲，因\"夜尿增多伴下肢關(guān)節(jié)疼痛1個月\"入院。1個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢多處關(guān)節(jié)疼痛，以膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為主，局部皮膚無紅腫。當(dāng)?shù)貦z查發(fā)現(xiàn)\"尿蛋白1+，尿紅細胞1+，白細胞2.3×109/L，血紅蛋白80 g/L，血肌酐372.66 umol/L，尿酸560 mmol/L，Ca2+ 3.33 mmol/L，P3+ 1.98 mmol/L，K+ 4.21 mmol/L\"?；颊呒韧鶡o高血壓、糖尿病、冠心病、腎病等病史。我院查體：體溫36.7℃，脈搏84次/min，呼吸17次/min，血壓125/76 mmHg，輕度貧血貌，甲狀腺無腫大，心肺腹無異常，雙下肢無水腫，各關(guān)節(jié)外觀及運動正常。我院復(fù)查：血常規(guī)提示白細胞7.16×109/L，血紅蛋白81 g/L，血小板161×109/L；尿常規(guī)示pH 7.0，比重1.010，尿蛋白1+，尿紅細胞2+，尿本周氏蛋白陰性；腎功能電解質(zhì)示：尿素氮16.49 mmol/L，血肌酐518.4 umol/L，尿酸625 umol/L，Ca2+ 3.71 mmol/L，P3+ 1.77 mmol/L，K+ 3.65 mmol/L；肝功能示：轉(zhuǎn)氨酶正常，總蛋白69.5 g/L，白蛋白40.6 g/L，球蛋白28.9 g/L；PTH 16.9 pmol/L；血清蛋白電泳提示白蛋白50.9，α1 6.2，α2 11.6，β1 5.5，β2 6.9，γ 18.9；血糖正常，肝炎十項未見明顯異常，抗核抗體譜、抗中性粒細胞胞漿抗體陰性、腫瘤標(biāo)志物陰性。胸片提示：胸椎及左側(cè)肋骨多發(fā)骨質(zhì)破壞。繼續(xù)查腰椎和骨盆片提示：L3-L5椎體及附件區(qū)、雙側(cè)髂骨見廣泛不規(guī)則低密度骨折破壞區(qū)，骶骨左側(cè)及左側(cè)髂骨可見溶骨性骨質(zhì)破壞。骨髓活檢：多發(fā)性骨髓瘤。

2討論

慢性腎功能衰竭患者可合并電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等，引起胃腸道反應(yīng)、繼發(fā)性痛風(fēng)等臨床表現(xiàn)。但是，慢性腎衰竭電解質(zhì)紊亂多表現(xiàn)為低鈣、高磷，主要是因為腎小球濾過率顯著下降使得磷排泄減少，累積的高磷與血鈣結(jié)合成磷酸鈣沉積于組織，使血鈣降低[1]。本報道3例腎功能衰竭患者卻出現(xiàn)了反常的高鈣血癥，使我們想到追查引起高鈣血癥的原因。

高鈣血癥多見于甲狀旁腺功能亢進、噻嗪類利尿劑的使用、惡性腫瘤、急性腎功能衰竭的多尿期、甲狀腺功能亢進等，其中以原發(fā)性甲旁亢為高鈣血癥的最常見原因[2]。該3例患者甲狀腺、甲狀旁腺彩超均正常，且PTH均不高，不符合甲旁亢的特點。詳細詢問患者均無運用利尿劑的病史，也無突然出現(xiàn)的多尿，排除了藥物因素和急性腎功能衰竭多尿期引起的高血鈣可能，更大的可能病因應(yīng)與骨代謝異常有關(guān)。

該3例患者腫瘤標(biāo)志物檢測都是陰性，實質(zhì)臟器如肺、肝等未發(fā)現(xiàn)占位病變，血漿球蛋白、免疫球蛋白和免疫固相電泳均未見異常。但3例患者均在檢查胸片時無意中發(fā)現(xiàn)胸椎壓縮性骨折或肋骨骨盆骨侵蝕性破壞，提示我們可能存在骨髓性病變，做骨髓活檢證實多發(fā)性骨髓瘤診斷，其中1例患者因腎臟增大明顯，做腎活檢發(fā)現(xiàn)：腎組織漿細胞浸潤、小管中大量蛋白管型[3]。

多發(fā)性骨髓瘤（MM）是一種惡性漿細胞病，大多數(shù)年齡>40歲，早期無明顯癥狀，易誤診為慢性腎功能衰竭。上述3例患者臨床表現(xiàn)不一，但檢驗指標(biāo)均證實血肌酐升高、貧血、尿檢異常，故首先診斷腎功能衰竭明確。由于缺乏多發(fā)性骨髓瘤的典型表現(xiàn)--血漿球蛋白升高，僅有高鈣血癥，導(dǎo)致診斷思路偏差，故易漏診誤診，值得臨床醫(yī)師引起注意。

參考文獻：

[1]Marx SJ. Multiplicity of hormone-secreting tumors：common themes about cause，expression，and management.J Clin Endocrinol Metab.2013；98（8）：3139-48.

[2]Silverberg SJ， Walker MD， Bilezikian JP. Asymptomatic primary hyperparathyroidism. J Clin Densitom.2013；16（1）：14-21.

[3]Heher EC， Rennke HG， Laubach JP， et al. Kidney disease and multiple myeloma.Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（11）：2007-17.編輯/肖慧