CT引導下射頻溫控熱凝治療三叉神經痛的臨床研究

摘要：目的 探討CT引導下射頻溫控熱凝術在三叉神經痛治療中的應用。方法 本組35例患者進行CT引導下卵圓孔穿刺后行射頻熱凝治療。結果 術中卵圓孔穿刺準確率達100%，術后即刻療效，優良28例 良好6例，較差1例，無嚴重并發癥。結論 CT引導下射頻溫控熱凝術在三叉神經痛治療中的應用效果顯著，并發癥少。

關鍵詞： CT引導下 三叉神經痛 射頻溫控熱凝術

三叉神經痛是常見的一種疾病，病因不明，俗語稱\"天下第一痛\"的疾病。治療包括物治療、封閉治療、藥物注射治療、射頻手術治療及開顱手術等，其中射頻治療是應用比較多的一種治療方法，具有效率高、復發率低、即刻疼痛緩解、并發癥少、可重復治療等優點。其治療的關鍵在于是否準確掌握穿刺卵圓孔內及如何控制穿刺深度。CT引導下借助影像直接觀察，保證穿刺的精確定位。我們應用CT引導下射頻溫控熱凝術治療35例三叉神經痛患者，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 35例患者中男17例，女18例，年齡39歲～88歲，平均59.7歲。患者均有長期口服藥物治療。疼痛部位左側22例，右側13例。其中第2支疼痛14例，第3支疼痛16例，第2、3支疼痛3例，第1、2支1例，第1支1例。

1.2 設備 螺旋CT、北京北琪醫療器械公司生產射頻溫控熱凝治療儀R-2008B

1.3 患者術前行CT定位掃描 要求機架成20°、通過卵圓孔連續薄層2mm斜冠狀位掃描可以直觀地觀察到卵圓孔及周圍重要結構。

1.4 確定手術穿刺點和手術穿刺路線 35例患者均選擇疼痛側卵圓孔為靶點。與之相對應的就是穿刺點及穿刺線路的選擇，一般選擇口角外下3cm左右為穿刺點，在口角外下固定定位條，可以通過CT激光線于定位條相交點，選擇并測量出至卵圓孔的最佳距離和角度，為手術穿刺點和穿刺路線。

1.5 手術過程 患者取仰臥位，頭后仰并用頭架固定患者頭部。將數根定位條間斷固定患側口角開下皮膚處，調整ct機架為20°，設置2mm薄層冠狀掃描，測量皮膚至卵圓孔的距離及方向，保持機架及ct床位不變，標記穿刺點，常規消毒面部、鋪巾，用0.5%利多卡因行進針點局部浸潤麻醉。同時采用Hartel前路法，在穿刺點進行穿刺，按上、后、內穿刺至卵圓孔，進入卵圓孔時，患者出現相應感覺區的電擊樣劇痛，進入卵圓孔時有落空感，此時表明穿刺卵圓孔成功。ct重新掃描可調整進針方向及深度。靜脈推注枸櫞酸芬太尼注射液（按體重0.0015～0.002mg/kg），開啟射頻溫控熱凝儀，給予低電流脈沖刺激（0.1a～0.5a），根據患者疼痛分布區的不同，應不斷調整針尖的位置。直至患者相應三叉神經分布區有疼痛或異常感覺，提示電極已達到相應的靶點。同時再結合ct影像觀察穿刺針進入卵圓孔的深度，并適時調整針尖的位置。隨后行溫控射頻熱凝靶點毀損，將溫度控制在65～75℃，1min/次毀損，熱凝3～5次，熱凝4min左右。然后針刺皮膚，反復對患肢區域的痛覺及觸覺變化進行測試，直至痛覺消失，觸覺遲鈍，治療成功。

2結果

2.1 療效分級 將射頻熱凝治療三叉神經痛的療效分為進入三級，優良（疼痛消失）28例，良好（癥狀明顯改善）6例， 較差（癥狀輕微改善）1例，本組35例患者在ct引導下均順利穿刺進入卵圓孔，術后當日惡心嘔吐1例，第2d恢復正常，面部輕癱（面頰溝變淺）1例，6個月后復查恢復正常，張口受限1例，3月后恢復正常，無角膜麻痹、顱內血腫及腦神經損傷病例發生。

2.2 隨訪觀察 本組35例隨訪術后1月 、6月、12月、24個月，其中1例于術后12個月后疼痛癥狀復發，再次射頻溫控熱凝治療后疼痛癥狀消失，1例24月復查再次疼痛，但癥狀較輕，采用口服藥物止痛治療效果良好。

3討論

原發性三叉神經痛為常見病，患病率高達182.8/10萬，多見于中老年人，病因不明[1]。常規治療方法有藥物、封閉治療[2]，中醫針灸治療也取得一定療效[3]，但至今仍無良好根治方法。開顱血管減壓術是治療原發性頑固性三叉神經痛的首選方法[4，5]，且手術治療效果早已經臨床證實，但開顱手術有其局限性，特別是對于老年體弱患者，或者是患有高血壓、冠心病患者，因此可以考慮采用射頻熱凝方法治療三叉神經痛。臨床研究表明，藥物治療三叉神經痛效果一直不佳，伽瑪刀治療療程長，遠期療效不可靠[6]，對于藥物治療、封閉及藥物注射等治療方法效果不佳又可避免嚴重不良反應者也可以考慮選擇使用射頻熱凝治療。

人體神經組織一般都有一定的阻抗，射頻溫控熱凝術在高頻電流作用下，通過電流阻抗而使離子發生振動，通過與周圍質點發生摩擦作用，在肌體組織內產生一定的熱量，使某一特定范圍蛋白質凝固，形成破壞灶，王從平等[7]通過實驗認為，肌體內無髓鞘細纖維傳導痛覺在70°C～75°C時將會發生變性，而有髓鞘粗纖維傳導觸覺可以耐受更高的溫度。利用不同神經纖維間溫度的差異性，應能夠有選擇性地對半月神經節內細纖維傳導面部痛覺進行破壞，同時保護對熱力抵抗力較大的粗纖維傳導觸覺神經，達到止痛目的又保護了正常的觸覺。 射頻溫控熱凝術對于初期疼痛的緩解以及患者遠期治療效果均得到臨床證實[8，9]，但也存在并發癥的發生，如對三叉神經第1支的損傷而導致產生角膜炎，國外報道導致視力下降甚至失明的發生率為1%～8%[10]。這可能與三叉神經第1支主要為支配眼部的感覺神經有關，由于淚腺、眼瞼、眼球、前額皮膚以及一部分黏膜受第一支控制，一旦損傷，可造成眼部感覺麻痹，特別是角膜麻痹后最容易造成角膜潰瘍，應積極對癥處理，防止造成視力下降或失明，對于三叉神經第1支也可采取眶上孔外周射頻熱凝治療[11]，效果良好且可避免失明嚴重并發癥。根據卵圓孔的解剖特點，海綿竇、頸內動脈及巖上裂海綿竇段位于卵圓孔上方，在進入卵圓孔前，如果穿刺過于朝前方向則極易刺入眶下裂，損傷視神經和相關腦神經。如果過于朝后方向，則可造成頸內動脈顱外段損傷，甚至將刺至頸靜脈孔，造成后組顱神經損傷。如果太靠內側或刺入卵圓孔過深，則可能造成頸內動脈、海綿竇及其側壁部相關腦神經損傷。穿刺針進入卵圓孔內0.5cm左右表明到達三叉神經第3支，穿刺會進入1.0cm左右則為到達為三叉神經第3支，進針深度達1.5左右三叉神經第1支。半月神經節分出三支神經并非成平行排列而是立體結構，有時很難找到病變支，三叉神經第2支、1支難度大，應仔細改變穿刺方向及深度，根據電刺激及電擊串跳反應判斷，1例效果較差考慮穿刺針穿刺部位不夠準確。本組對35例患者應用ct引導下進行卵圓孔定位，進一步提高了穿刺的精確性，穿刺卵圓孔成功率高，避免了患者在穿刺過程中對患者造成的損害，從而降低了手術并發癥的發生率。術后惡心嘔吐1例，因手術應激性腦膜刺激反應，對癥后恢復正常。面部輕癱（面頰溝變淺）1例，腦神經輕微受損，給予調節神經藥物緩解。張口受限1例，可能運動神經受損，應嚴格控制熱凝溫度及時間。術中采取局麻加靜脈推注少量芬太尼注射液，麻醉效果良好，射頻溫控熱凝治療期間輕微疼痛，治療期間應給氧、心電監測，備好急救物品。總結，ct引導下射頻溫控熱凝治療在三叉神經痛治療效果良好，并發癥少，操作簡單，適應老年伴有心腦血管疾病患者。

參考文獻：

[1] 劉彥龍.中藥聯合針灸治療三叉神經痛療效觀察[J].中醫臨床研究，2013，11： 33-34.

[2]王宏偉，竇長武，張國榮，等.伽瑪刀治療三叉神經痛照射劑量研究[J].立體定向和功能性神經外科雜志；2011年03期169-172.

[3]王從平，曾艷.射頻熱凝毀損術治療三叉神經痛臨床觀察[J].中國現代神經疾病雜志，2006，2；155-156

[4] 張偉杰，汪涌，陳敏潔.CT定位用于確定射頻溫控熱凝術治療三叉神經痛的穿刺深度[J].上海口腔醫學，2003，12；94-95.

編輯/王海靜