MTX聯合宮腔鏡治療剖宮產瘢痕妊娠18例臨床分析

摘要：目的 探討MTX聯合宮腔鏡手術在早期剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）治療中的臨床價值。方法 分析2008～2012年我院收治的18例早期CSP患者應用甲氨蝶呤（MTX）注射后行宮腔鏡下治療的臨床資料。結果 18例早期CSP患者均治療成功，術中出血少，恢復快，保留了生育功能。結論 應用MTX注射后宮腔鏡治療早期CSP是一種保留生育能力的有效的微創方法。

關鍵詞：剖宮產；瘢痕妊娠；早期；甲氨蝶呤；宮腔鏡；生育能力

子宮下段剖宮產瘢痕部妊娠（CSP）是一種少見的異位妊娠，是剖宮產術后的遠期并發癥之一，有文獻報道，有過一次剖宮產史的婦女所發生的異位妊娠中，剖宮產瘢痕妊娠約占6.1%[1]，隨著近年來剖宮產率的不斷增加CSP的發生率也呈上升趨勢，這與陰道彩超在早期妊娠診斷中的應用也有關。CSP早期一般無臨床癥狀，常常被誤診，若診治不當，將會導致大出血，切除子宮，甚至危及生命的嚴重后果。因此，早期診斷至關重要。目前，陰道彩超是診斷CSP的最重要手段，其診斷的可靠性達86.4%[2]，且臨床醫生對該病越來越重視，使CSP得以早期診斷和治療，為保留患者的生育能力，提供了相應的保障，現將我院早期CSP患者應用MTX注射后行宮腔鏡手術治療的18例患者進行臨床分析。

1資料與方法

1.1一般資料 2008年1月～2012年10月我院收治的早期csp患者18例。年齡22～38歲平均（28.41±5.4）既往妊娠次數1～5次， 平均（3.0±1.5）次， 剖宮產次數1～2次，平均（1.20±0.30）次，距上次剖宮產時間6個月～13年，平均（4.00±2.61）年，停經時間35～56 d，平均（40.0±4.61）d，血βHCG 2400～10474 mIu/mL，平均（5768.13±3802.14）mIu/mL，生命體征平穩，血常規正常，肝腎功能正常，腫塊直徑<1.5 cm，未見胎心，孕周<8 w。

1.2方法 以1997年Godin等[3]提出的B超影像診斷標準：①宮腔內無妊娠囊，②宮頸管內無妊娠依據，③子宮峽部前壁見孕囊生長，④妊娠囊與膀胱壁間肌層菲薄。為了提高診斷的準確率，采用陰道及腹部彩超聯合檢查，該組患者中50%無臨床癥狀，42%有少許陰道流血，8%自覺下腹脹感伴輕微疼痛，血βHCG<15000 mIu/mL，孕周<8 w，腫塊直徑<1.5 cm，未見胎心，生命體征平穩，血象及肝腎功正常，給予單次肌注MTX75mg，注射7 d后復查血HCG，如血HCG下降不滿意，可重復注射MTX，最多1例注射3次，給藥同時囑患者大量飲水，堿化尿液，定期復查肝腎功能，未見異常，2例出現口腔潰瘍，經對癥治療后好轉。當血βHCG降至2000 mIu/mL以下時，行宮腔鏡吸刮術，術中彩超監測，為避免出血量多，將胚囊取出后可將血管電凝止血，但盡可能減少對子宮內膜的損傷，以免影響其的生育功能，術后，可酌情給予人工周期治療。

1.3統計學方法 采用均數標準差（x±s）

2結果

18例患者中肌肉注射MTX75mg 1～3次，當血βHCG<2000 mIu/mL，行宮腔鏡吸刮術，術中失血20～100 mL，術后7～21 d血HCG恢復正常，血象，肝腎功均未見異常，無1例轉為開腹，病理證實宮內容物為變性的絨毛及蛻膜組織，術后1～3個月月經復潮，無并發癥發生，有效地改變了患者的生育功能

3討論

近年來，隨著剖宮產率的提高，CSP的發生率呈逐漸上升的趨勢，收到了臨床醫師的高度重視，Via[4]等認為CSP有2種形式：①孕囊種植在子宮瘢痕上向子宮峽部或宮腔生長可能生長至活產，但大大增加了植入部位大出血的危險。②孕囊種植在有缺陷的剖宮產切口瘢痕深部，在妊娠早期即可導致子宮破裂或大出血的危險，因此，盡早診斷及治療可有效避免大出血，子宮破例甚至子宮切除的危險，但是目前尚無一種理想的診療方法，一般根據患者的癥狀，體征，HCG水平，超聲表現等，采取期待療法；手術療法；介入療法；藥物治療等手段。期待療法：風險較大，失敗率較高，故很多學者并不贊同此法[5]；藥物治療：采用MTX，5-Fu，米非司酮及天花粉等殺胚治療，但血HCG下降較慢，且再次妊娠可能種植于剖宮產切口瘢痕處；子宮動脈栓塞；主要應用與急性子宮大出血者，治療費用昂貴；手術治療：包括開腹，腹腔鏡病灶切除及清宮術。開腹手術雖然可做為緊急情況下或孕周較大的CSP記錄的重要手段，但是術口較大，再次妊娠有前置胎盤粘連的風險；腹腔鏡手術適合于孕囊圖像腹腔的患者，如術中出血及應急時中轉開腹；一般刮宮術，術中可能出現出血情況，由此可見應根據患者病情給予個性化治療，本文18例患者中，均為較早期診斷，孕周<8 w，包塊<1.5 cm無胎心，βHCG<15000 mIu/mL，生命體征平穩者，先給予MTX治療，MTX是葉酸拮抗劑，24 h內可以抑制二氫葉酸還原酶使四氫葉酸不能形成，抑制細胞內的胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，使滋養細胞凋零，待血βHCG下降至<2000 mIu/mL時，在彩超監測宮腔鏡直視下清宮，術中出血少，清除妊娠物徹底，并可以電凝血管以防術后出血，術后酌情給予人工周期治療。

綜上所述，應嚴格掌握剖宮產指征降低剖宮產率，希望廣大婦產科醫生提高警惕，對CSP做出盡早診斷，MTX聯合宮腔鏡治療，早期CSP安全有效，術中出血少，恢復快，尤其對有生育要求的患者，是一種理想的治療方法。

參考文獻：

[1]Seow KM， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar Pregnancy：issues in management{J}。Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23：247-253.

[2]Rotas MA， Haberman S， Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies：etiology，diagnosis，and management{J}.Obstet Gynecol，2006，107：1373-1381.

[3]Godin PA， Bassil S， Donnez J， et al. Anectopic pregnancy developing in aprevious caesarian section scar{J} Fertilit Steril，1997，67（22）：398-400.

[4]Vial Y， Petignat P， Hohlfeld P. Pregnancy in a cesarean scar {J}.Ultrasound Obstet Gynecol，2000，16（6）：592-593.

[5]Einenkel J， Stumpp P， Kosling S， et al. A misdiagnosed case of caesarean scar pregnancy{J}.Arch GynecolObstet，2005，271：178-181.

編輯/肖慧