股骨遠(yuǎn)端骨折的治療研究

隨著人口的老年化和交通傷的增多，股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)病率有增加的趨勢(shì)[1]。股骨遠(yuǎn)端骨折主要集中在年輕的男性和老年女性兩大人群，前者主要由高能量暴力引起如交通意外，后者主要由低能量損傷引起如跌倒。股骨遠(yuǎn)端骨折是累及干骺端或關(guān)節(jié)面的骨折，易發(fā)生骨折不愈合，膝內(nèi)外翻畸形，關(guān)節(jié)粘連、僵直及繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[2]。目前股骨遠(yuǎn)端骨折的治療方法多種多樣，治療方法的多樣性間接反映出治療股骨遠(yuǎn)端骨折的棘手。雖然隨著生物學(xué)固定理念的形成和鎖定鋼板的發(fā)展，股骨遠(yuǎn)端骨折的療效有了一定的提高，但股骨遠(yuǎn)端骨折仍是骨科醫(yī)生的一大挑戰(zhàn)[3]。筆者對(duì)近年來(lái)股骨遠(yuǎn)端骨折的治療進(jìn)展作一綜述。

1股骨遠(yuǎn)端的解剖特點(diǎn)

對(duì)股骨遠(yuǎn)端正常解剖結(jié)構(gòu)的深入掌握可減少內(nèi)固定手術(shù)時(shí)間和內(nèi)固定并發(fā)癥[4]。并且隨著MIPO（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis）技術(shù)的運(yùn)用增多，手術(shù)中對(duì)股骨遠(yuǎn)端的暴露較少，更需要充分地熟悉股骨遠(yuǎn)端解剖。股骨遠(yuǎn)端橫斷面是不規(guī)則的梯形結(jié)構(gòu)，前方的寬度較后方小，雖然術(shù)中前后位X片示螺釘未達(dá)到內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，但事實(shí)上螺釘長(zhǎng)度已足夠。P. Guy[5]等通過(guò)33例股骨尸體標(biāo)本的CT掃描，對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行一系列的測(cè)量。在DCS （Dynamic condylar screw）螺釘植入位置（距股骨關(guān)節(jié)面2cm，前中1/3交點(diǎn)）植入2.0mm克氏針為參照，分別測(cè)量LFC（Height of the Lateral Femoral Condyle）、ICZ（Inter Condylar Zone）、DIG（Depth of the Intercondylar Groove）、Wdcs（Width of the femoral condyle at the expected screw position）、MFA and AT（Medial Femoral Angle and Ante-version）、]SA（Joint-Shaft Angle）五個(gè)指標(biāo)。測(cè)得Wdcs的平均值為70mm，變化范圍為62～84mm，對(duì)Wdcs的測(cè)量可估計(jì)需要植入的螺釘?shù)拈L(zhǎng)度，避免反復(fù)更換螺釘損壞骨質(zhì)。ICZ平均值為30mm，變化范圍為23～40mm，對(duì)ICZ的測(cè)量可估計(jì)植入螺釘?shù)姆秶苊鈱⒙葆斨踩肴腙P(guān)節(jié)內(nèi)引起髕股關(guān)節(jié)或交叉韌帶的損傷。

2目前主要治療方式

2.1外固定器固定 外固定器固定作為一種簡(jiǎn)便快速和微創(chuàng)的固定方式。對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的開(kāi)放性骨折和合并血管損傷的股骨遠(yuǎn)端骨折，外固定器固定可快速地穩(wěn)定骨折和維持肢體長(zhǎng)度[6]。同時(shí)對(duì)于合并其他多發(fā)傷的股骨遠(yuǎn)端骨折，外固器定固定手術(shù)時(shí)間短、出血少，對(duì)軟組織破壞小，此種固定方式復(fù)合損傷控制原則（damage-control orthopaedics）。但外固定器固定存在外固定架笨重、釘?shù)栏腥竞凸钦酃潭ú焕喂痰热秉c(diǎn)，并且股骨遠(yuǎn)端骨折需超關(guān)節(jié)固定，長(zhǎng)時(shí)間固定后導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬，最終對(duì)膝關(guān)節(jié)功能造成重大影響[7]。故除外有明確內(nèi)固定禁忌癥的股骨遠(yuǎn)端骨折，外固定器固定常作為一種臨時(shí)固定。當(dāng)行外固定器臨時(shí)固定時(shí)需充分考慮二期內(nèi)固定的放置區(qū)域，Schanz釘需避開(kāi)將來(lái)內(nèi)固定放置區(qū)域，以免增加內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2接骨板固定 19世紀(jì)70年代95°角鋼板革命性地改變了內(nèi)固定治療股骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果，角鋼板在多個(gè)平面上提供穩(wěn)定性，減少了骨折移位和內(nèi)翻畸形[8，9]。在這之前，大量研究證實(shí)內(nèi)固定手術(shù)相比保守治療并不能提高治療效果。但由于插入股骨髁的刀片和外側(cè)預(yù)彎鋼板為一體，要使股骨髁的刀片插入正確的位置及外側(cè)鋼板與骨面服帖的手術(shù)技術(shù)難度大。Vallier Heather A等[10]的一項(xiàng)臨床研究指出角鋼板相比鎖定鋼板仍然有較好的固定效果和較少的并發(fā)癥。為了克服上述缺點(diǎn)，Schatzker設(shè)計(jì)了動(dòng)力髁螺釘（Dynamic condylar screw，DCS）。動(dòng)力髁螺釘由分開(kāi)的髁拉力螺釘和鋼板構(gòu)成，手術(shù)時(shí)可用拉力螺釘固定髁間骨折，然后調(diào)整鋼板位置，這樣可減少手術(shù)難度，同時(shí)減少髁間骨折分離。但是動(dòng)力髁螺釘植入拉力螺釘時(shí)破壞較多骨質(zhì)，故在骨質(zhì)疏松骨中固定效果較差。

隨著生物學(xué)固定理念的提出，內(nèi)固定物需要進(jìn)一步發(fā)展來(lái)滿足生物學(xué)固定而不是以前單純的力學(xué)固定。鎖定鋼板為一革命性發(fā)展，一方面通過(guò)角穩(wěn)定性提高力學(xué)強(qiáng)度，另外一方面保護(hù)外骨膜血供具有生物學(xué)的優(yōu)點(diǎn)[11]。從LISS（Less Invasive Stabilization System）到LCP（Locking Compression Plate），鎖定鋼板已成為股骨遠(yuǎn)端骨折固定的主流。同時(shí)MIPO（Minimally Invasive Plate Osteosynthesis）技術(shù)的成熟，MIPO技術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板成為更多骨科醫(yī)生治療股骨遠(yuǎn)端骨折的選擇。Smith TO等[12]系統(tǒng)評(píng)價(jià)了LISS鋼板治療股骨遠(yuǎn)端骨折的臨床和影像學(xué)效果，認(rèn)為L(zhǎng)ISS鋼板可能是股骨遠(yuǎn)端骨折的一種較好的治療方式，但仍存在骨折移位、延遲愈合、不愈合和鋼板失效等較高的風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)明確其效果。

Michael Bottlang等研究發(fā)現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端骨折運(yùn)用鎖定鋼板會(huì)導(dǎo)致不連續(xù)和不對(duì)稱骨痂生長(zhǎng)，發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)離鎖定鋼板的對(duì)側(cè)較靠近鋼板的近側(cè)骨痂生長(zhǎng)多，并認(rèn)為主要是因?yàn)榻鼈?cè)固定穩(wěn)定性過(guò)強(qiáng)，骨折端間缺乏微動(dòng)[13]。并由此設(shè)計(jì)了遠(yuǎn)端皮質(zhì)鎖定（Far Cortical Locking，F(xiàn)CL），F(xiàn)CL的近端皮質(zhì)孔比螺釘直徑大，增加近側(cè)骨折端間微動(dòng)從而促進(jìn)骨痂生長(zhǎng)[14]。從生物力學(xué)上，F(xiàn)CL降低鎖定鋼板的剛度，但并不降低其強(qiáng)度[15]。Bottlang并在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上證實(shí)FCL能使骨折端骨痂對(duì)稱性生長(zhǎng)。FCL已被ZIMMER公司生產(chǎn)出臨床產(chǎn)品Motionloc。Bottlang最近的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究認(rèn)為FCL結(jié)構(gòu)降低剛度和對(duì)稱的骨折塊間微動(dòng)能促進(jìn)骨折愈合，并且能夠部分緩解標(biāo)準(zhǔn)鎖定鋼板的剛度導(dǎo)致骨折不愈合。Synthes公司也設(shè)計(jì)了一種新型鎖定螺釘--DLS（Dynamic Locking Screw） ，DLS通過(guò)套筒設(shè)計(jì)由套筒和內(nèi)針兩部分組成，套筒與骨質(zhì)錨合，內(nèi)針與鋼板鎖定，內(nèi)針與套筒間的活動(dòng)決定骨折端的活動(dòng)[16]。Plecko M在綿羊上的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)DLS能降低鎖定鋼板的剛度，從而促進(jìn)鋼板下的骨痂生長(zhǎng)和促進(jìn)骨折愈合[17]。

2.3逆行髓內(nèi)針固定 逆行髓內(nèi)針通過(guò)閉合穿針可不破壞骨膜外血供，符合微創(chuàng)和生物學(xué)固定的特點(diǎn)。同時(shí)術(shù)后膝關(guān)節(jié)可早期活動(dòng)，防止膝關(guān)節(jié)粘連，最終達(dá)到較好的功能康復(fù)。Hartin[18]等一項(xiàng)對(duì)照臨床試驗(yàn)表明對(duì)于股骨髁上骨折逆行髓內(nèi)針與角鋼板均具有較高的愈合率，分別為90.0%和84.6%，但兩者之間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Markmiller[19]等比較了LISS和逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的效果，雖然兩者均有較好的骨折愈合率和臨床結(jié)果，但髓內(nèi)釘具有失血少、手術(shù)時(shí)間短和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。

逆行髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折具有髕前疼痛、髓內(nèi)釘退釘和醫(yī)源性骨折等并發(fā)癥。同時(shí)逆行髓內(nèi)釘插釘需打開(kāi)關(guān)節(jié)囊，如發(fā)生關(guān)節(jié)感染，對(duì)于醫(yī)生和患者均是災(zāi)難性的。盡管最近一些研究顯示髓內(nèi)釘和鎖定鋼板具有相同的骨折愈合率，并且感染、不愈合、二次植骨等并發(fā)癥無(wú)明顯差異[20]。

3展望

股骨遠(yuǎn)端骨折是一種難治的骨折，一直是骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。正因?yàn)楣晒沁h(yuǎn)端骨折的挑戰(zhàn)性促進(jìn)了內(nèi)固定的發(fā)展，如LISS和最新的DLS、FCL等。鎖定鋼板和逆行髓內(nèi)釘為目前治療股骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法，很多研究比較兩者的治療效果和并發(fā)癥，仍不知道哪種方式更好，需要進(jìn)一步的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證明。隨著近年鎖定鋼板的不斷改進(jìn)，DLS和FCL等新型鎖定鋼板的出現(xiàn)，一些動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示DLS和FCL可使骨折端骨痂對(duì)稱性生長(zhǎng)，促進(jìn)骨折愈合，給股骨遠(yuǎn)端骨折治療帶來(lái)新的希望。但DLS和FCL的臨床效果還需大量的臨床研究來(lái)證實(shí)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Charles M. Court-Brown， Ben Caesar. Epidemiology of adult fractures： A review. Injury， 2006， 37（8）：691-697.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)（第四版）[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：983-999.

[3]Stephan M. Perren. Evolution of the internal fixation of the long bone fratures. The scientific basis of biological fixation： choosing a new balance between stability and biology. J Bone Joint Surg Br， 2002， 84（8）：1093-110.

[4]Cory A. Collinge，Michael J. Gardner， Brett D. Crist. Pitfalls in the Application of Distal Femur Plates for Fractures. J Orthop Trauma，2011，25（11）：695-706.

[5]P. Guy， C. Krettek， J. Mannss， et al. CT-based analysis of the geometry of the distal femur. Injury， 1998；29 Suppl 3：C16-21.

[6]B. Has， S. Jovanovic， B. Wertheimer， et al. External fixation as a primary and definitive treatment of open fractures. Injury， 1995， 26（4）：245-248.

[7]Jong-Keon Oh， Jin-Ho Hwang， Dipit Sahu， et al. Complication Rate and Pitfalls of Temporary Bridging External Fixator in Periarticular Communited Fractures. Clin Orthop Surg. 2011，3（1）：62-68.

[8]MC.Forster， B.Komarsamy， J.N. Davison. Distal femoral fractures： A review of fixation methods. Injury， 2006， 37（2）：97-108.

[9]F.Winston Gwathmey， Sean M. Jones-Quaidoo， David Kahler， et al. Distal Femoral Fractures： Current Concepts. J Am Acad Orthop Surg， 2010， 18：597-607.

[10]Vallier Heather A， Immler Wes BS. Comparison of the 95-Degree Angled Blade Plate and the Locking Condylar Plate for the Treatment of Distal Femoral Fractures. J Orthop Trauma， 2012， 26（6）：327-32.

[11]George J. Haidukewych. Innovations in Locking Plate Technology. J Am Acad Orthop Surg 2004；12：205-212.

[12]Smith TO， Hedges C， MacNair R， et al. The clinical and radiological outcomes of the LISS plate for distal femoral fractures： a systematic review. Injury， 2009， 40（10）：1049-63.

[13]Michael Bottlang， Trevor J. Lujan， Chris E. Henderson， et al. Locked Plating of Distal Femur Fractures Leads to Inconsistent and Asymmetric Callus Formation. J Orthop Trauma， 2010， 24（3）：156-62.

[14]Bottlang M， Doornink J， Fitzpatrick DC， et al. Far cortical locking can reduce stiffness of locked plating constructs while retaining construct strength. J Bone Joint Surg Am， 2009， 91（8）：1985-94.

[15]Bottlang M， Feist F. Biomechanics of far cortical locking. J Orthop Trauma， 2011 Feb；25 Suppl 1：S21-8.

[16]D？bele S， Horn C， Eichhorn S， et al. The dynamic locking screw（DLS） can increase interfragmentary motion on the near cortex of locking plating constructs by reducing the axial stiffness. Langenbecks Arch Surg. 2010，395（4）：421-8.

[17]Plecko M， Lagerpusch N， Andermatt D， et al. the dynamisation of locking plate osteosyn--thesis by means of dynamic locking screws（DLS）-An experimental study in sheep. Injury， 2012 Nov 24. pii： S0020-1383（12）00471-8.

[18]Hartin NL， Harris I， Hazratwala K. et al. Retrograde nailing versus fixed-angle blade plating for supracondylar femoral fractures： a randomized controlled trial. ANZ J Surg， 2006， 76（5）：290-4.

[19]Markmiller M， Konrad G， Südkamp N. Femur-LISS and distal femoral nail for distal femoral fractures： are there differences in outcome and complications？ Clin Orthop Relat Res， 2004， 426（9）：252-7.

[20]Hierholzer C， von Rüden C， Ptzel T， et al. Outcome analysis of retrograde nailing and less invasive stabilization system in distal femoral fractures： A retrospective anaysis. India J Orthop， 2011，45（3）：243-50.編輯/申磊