結(jié)腸腫瘤合并瀾尾炎22例診治分析

摘要：目的 探討結(jié)腸腫瘤以闌尾炎為首發(fā)癥狀的診斷及治療，分析診治經(jīng)過、提高對結(jié)腸癌的診斷，盡早行根治性手術(shù)治療，避免漏診、誤診。方法 對2008年1月～2013年6月朝陽市第二醫(yī)院普通外科收治的22例結(jié)腸癌患者以闌尾炎為首發(fā)癥狀臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)合病史、查體、相關(guān)物理及化驗(yàn)檢查結(jié)果、術(shù)中所見、手術(shù)方式及手術(shù)效果、病理結(jié)果得出結(jié)論。結(jié)果 結(jié)腸癌以闌尾炎為首發(fā)癥狀的為少見病例，術(shù)前診斷困難，極易誤診、漏診，重視病史采集，體格檢查、超聲、CT、消化道造影等檢查應(yīng)用，可提高術(shù)前診斷率。手術(shù)方式：對于術(shù)前不能完全明確的闌尾炎建議探查切口或應(yīng)用腹腔鏡探查，減少漏診，便于手術(shù)處理。結(jié)論 增強(qiáng)對此類病例的重視，對病史有異議的地方要多想多問，正確掌握相關(guān)檢查手段，避免漏診、誤診。選擇合理的檢查，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式及盡早的外科手術(shù)治療是唯一有效途經(jīng)。

關(guān)鍵詞：結(jié)腸腫瘤；闌尾炎

近年來隨著人民生活水平的不斷提高，飲食習(xí)慣的改變及人口老齡化，我國結(jié)腸癌的發(fā)病率和死亡率均保持上升趨勢，早期多無明顯病狀。大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬于中晚期。有統(tǒng)計(jì)顯示結(jié)腸腫瘤以闌尾炎為首發(fā)癥狀的發(fā)生率達(dá)11～15%。2008年1月～2013年6月朝陽市第二醫(yī)院普通外科對診治的22例結(jié)腸癌以闌尾炎為首發(fā)癥狀的該類患者分析如下：

病因：闌尾炎的病因：①梗阻：在某種刺激作用下，闌尾開口處的黏膜皺襞失去功能，或在腸腔內(nèi)壓力突然增高（如腸梗阻）時(shí)，異物?？陕淙腙@尾腔內(nèi)。落入的異物在闌尾腔內(nèi)發(fā)生嵌頓或刺激闌尾壁痙攣，則導(dǎo)致闌尾腔內(nèi)壓力增高，使黏膜受損，繼而發(fā)生感染。在所有闌尾炎的發(fā)病因素中，糞石梗阻最為常見，約占1/3。②血管痙攣：胃腸道功能障礙時(shí)（如便秘、腹瀉等），闌尾肌肉、血管可能隨之發(fā)生反射性痙攣而使血運(yùn)障礙，導(dǎo)致闌尾黏膜受損，引起感染。③血行感染：闌尾黏膜下豐富的淋巴組織常可消滅血液循環(huán)的細(xì)菌，當(dāng)細(xì)菌量超過淋巴組織殺滅能力時(shí)，便可引起闌尾急性感染。結(jié)、直腸癌病因： 病因：發(fā)病原因尚不清楚，可能與下列因素有關(guān)：①飲食與致癌物質(zhì) 統(tǒng)計(jì)資料表明，結(jié)腸、直腸癌發(fā)病率高的國家，其人均動(dòng)物蛋白、動(dòng)物脂肪的消費(fèi)量大，呈正相關(guān)。②結(jié)腸、直腸的慢性炎癥 如潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病使腸黏膜反復(fù)破壞和修復(fù)而發(fā)生癌變。③環(huán)境因素 根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，日本人、中國人移居美國和歐洲后，結(jié)腸、直腸癌發(fā)病率明顯上升，因此可以推測結(jié)腸、直腸癌的發(fā)生可能與環(huán)境有關(guān)。④遺傳因素 近年來研究發(fā)現(xiàn)遺傳性非息肉性結(jié)直腸癌家族成員有錯(cuò)配修復(fù)基因突變，而家族性腺瘤性息肉病家族成員中80%發(fā)生基因突變，表明了基因突變與缺失等遺傳因素在直腸癌發(fā)生中的重要作用。⑤癌前病變 如結(jié)腸、直腸腺瘤，尤其是絨毛狀腺瘤更為重要。人們已逐漸接受了結(jié)腸、直腸癌并非是在結(jié)、直腸黏膜上突然發(fā)生的病變的觀點(diǎn)，而是通過\"正常黏膜-腺瘤-癌變\"這樣一種順序發(fā)展規(guī)律。⑥其他 以往曾患結(jié)腸、直腸癌的人群再次患結(jié)腸、直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)較正常人高。在女性曾患乳腺癌、卵巢癌和宮頸癌的患者中，發(fā)生結(jié)腸、直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)亦較正常。婦科腫瘤患者接受過放療者發(fā)生結(jié)腸、直腸癌的機(jī)會(huì)較正常人高2～3倍，且40歲以后逐年上升。

1資料與方法

1.1 一般資料 本組22例，男15例，女6例，年齡：30～70歲，平均50.7歲，轉(zhuǎn)移右下腹痛9例，反復(fù)發(fā)作右下腹痛13例，其中伴有發(fā)熱及白細(xì)胞升高11例，排便習(xí)慣改變5例，貧血2例、近期自覺消瘦4例，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行闌尾切除術(shù)，術(shù)后1～3個(gè)月發(fā)生腹痛考慮腸梗阻來院3例。

1.2方法 自2005年我院對闌尾炎患者常規(guī)行腹部超聲及CT檢查。22例患者入院后均行常規(guī)腹部超聲及CT檢查。其中發(fā)現(xiàn)盲腸占位7例，結(jié)腸肝曲占位1例、脾曲占位1例，乙狀結(jié)腸占位2例。進(jìn)一步抗炎及腸道準(zhǔn)備后，應(yīng)用液性碘造影劑行大腸造影進(jìn)一步明確，以確定腫瘤部位，術(shù)前決定手術(shù)方式及切口選擇。已行闌尾切除術(shù)后腹痛腹脹3例患者行造影劑大腸造影進(jìn)一步明確為結(jié)腸脾曲占位1例，乙狀結(jié)腸占位2例。8例患者于術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾無明顯炎癥，進(jìn)一步探查發(fā)現(xiàn)盲腸占位5例，結(jié)腸肝曲占位2例，乙狀結(jié)腸占位1例。

治療：自2006年我院闌尾炎開展腹腔鏡切除，術(shù)前均向患者及家屬交待，本組12例患者同意腹腔鏡手術(shù)。本組22例患者經(jīng)手術(shù)探查均證實(shí)為結(jié)腸腫瘤，并行相應(yīng)手術(shù)治療，其中行造瘺術(shù)6例。

2 結(jié)果

術(shù)后病現(xiàn)結(jié)果證實(shí)：結(jié)腸腺癌16例、黏液腺癌4例，闌尾類癌2例。其中合并闌尾炎正：化膿性闌尾炎10例，單純性闌尾炎9例。

并發(fā)癥：術(shù)后8例發(fā)生切口感染，2例切口裂開，3例并發(fā)肺部感染，全組均好轉(zhuǎn)出院。

3討論

3.1發(fā)病機(jī)制 結(jié)腸癌臨床上以闌尾炎癥狀為最早表現(xiàn)的約占6.6%，國外有資料統(tǒng)計(jì)，闌尾炎并存有回盲部腫瘤發(fā)生率高達(dá)11～15%，結(jié)腸癌與急性闌尾炎并存發(fā)病機(jī)制可能：①結(jié)腸癌直接侵犯闌尾引發(fā)闌尾炎。②結(jié)腸癌引起腸梗阻使闌尾炎內(nèi)容物瘀積、阻塞、排空障礙導(dǎo)致闌尾炎癥。③腫瘤壓迫或癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，致闌尾血液或淋巴回流障礙而影響闌尾引流，同時(shí)引起腸道菌群改變導(dǎo)致闌尾炎。④腫瘤壞死合并感染，炎癥擴(kuò)散等累及闌尾。⑤結(jié)腸癌使胃腸功能紊亂，導(dǎo)致闌尾肌肉、血管反射性痙攣引起闌尾炎。⑥結(jié)癌引起機(jī)體免疫力下降，闌尾細(xì)菌入侵，導(dǎo)致闌尾炎。

3.2提高診斷錯(cuò)施 我們體會(huì)到以下幾點(diǎn)有助于提高闌尾炎診治中結(jié)腸癌的診斷率。①詳細(xì)詢問病史，尤其是有大腸息肉及腫瘤家族史人群或年齡大于40歲以上患者，有不明原因反復(fù)腹痛、貧血、消瘦、乏力及大便習(xí)慣改變或性狀改變及不全性腸梗阻癥狀的患者，要多提出為什么并認(rèn)真進(jìn)行分析、鑒別。②提高結(jié)腸癌與闌尾炎并存的意識(shí)，全面、仔細(xì)查體，對貧血、腹脹、有腹部包塊、有腸梗阻表現(xiàn)的患者要想到闌尾炎是否有結(jié)腸癌并存的可能。特別是一些中老年患者。③術(shù)前應(yīng)常規(guī)行腹部超聲、CT、腹立臥位片檢查，如發(fā)現(xiàn)有右下腹包塊者不能常規(guī)判斷為闌尾周圍膿腫。④應(yīng)常規(guī)行直腸指診70%的直腸下段癌可經(jīng)此發(fā)現(xiàn)?？尚心c道準(zhǔn)備，行大腸造影或結(jié)腸鏡檢查以明確診斷。⑤術(shù)前必須向上級(jí)主任醫(yī)師匯報(bào)患者情況及疑點(diǎn)，由上級(jí)醫(yī)師做出指導(dǎo)，制定手術(shù)方案，避免漏診、誤診。⑥麻醉后開腹前查體很重要，有時(shí)術(shù)前檢查不到腹部包塊，麻醉后由于腹壁松弛可觸及到，應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，加以鑒別。⑦隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床推廣應(yīng)用，其具有創(chuàng)傷小，探查范圍廣，又能用于行手術(shù)治療特點(diǎn)。術(shù)前對有異議、能耐受腹腔鏡手術(shù)的患者，建議行腹腔鏡探查明確，指導(dǎo)手術(shù)切口及手術(shù)方式選擇。⑧對術(shù)前可能合并有結(jié)腸腫瘤的，手術(shù)采取探查切口，以便于術(shù)中探查及顯露。⑨術(shù)中檢查如發(fā)現(xiàn)闌尾炎癥不明顯或臨床表現(xiàn)不符者，更應(yīng)仔細(xì)探查結(jié)腸，對腫塊性質(zhì)不能確定者，術(shù)中行快速冰凍病理檢查以明確診斷并決定手術(shù)方案。⑩加強(qiáng)醫(yī)技人員培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對結(jié)腸癌及闌尾炎診治水平，對結(jié)腸癌及早做是正確診斷。

總之，對年齡大于40歲，尤其是有大腸息肉及腫瘤家族史人群，有不明原因反復(fù)腹痛、貧血、消瘦、乏力及大便習(xí)慣改變或性狀改變及不全性腸梗阻癥狀的闌尾炎患者，要提高警惕，要多提出為什么，并認(rèn)真詢問家史，仔細(xì)的分析病情，進(jìn)行全面檢查，合理手術(shù)方式選擇以明確診斷，避免漏診、誤診。

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編輯/王海靜