彩超聯合血β—HCG監測在子宮瘢痕妊娠早期診斷治療中的臨床意義

摘要：目的 探討經陰道彩色多普勒超聲聯合血β-HCG在子宮瘢痕妊娠早期治療中的應用價值。方法 對臨床診斷為子宮瘢痕妊娠的資料進行回顧性分析。結果 69例患者保守治療成功61例，患者妊娠物內部及周邊的血流分布，阻力指數及β-HCG的高低與保守治療成功密切相關。結論 彩色多普勒超聲檢查是診斷子宮瘢痕妊娠的首選檢查方法，聯合血β-HCG對臨床合理診療子宮瘢痕妊娠有重要的指導意義。

關鍵詞：彩超；血β-HCG；子宮瘢痕妊娠；保守治療

子宮瘢痕處妊娠（CSP）是一種發生在子宮內的特殊異位妊娠，其發生率為0.045%，瘢痕妊娠的發生率近年有明顯上升趨勢，成為較常見的剖宮產遠期并發癥之一，占有剖宮產史女性異位妊娠的 6.1%[1，2]。其病理機制即胚胎通過剖宮產瘢痕和子宮內膜間的微小間隙入侵。國外學者Seow[3]等報道，認為孕卵通過顯微鏡水平的裂隙至切口瘢痕，由于孕卵著床處底蛻膜發育不良或缺如，絨毛可直接侵入子宮肌層， 并不斷生長， 與子宮肌層粘連， 甚至穿透子宮壁。由于CSP 妊娠早期即有發生子宮切口破裂大出血的可能及在治療過程中可能出現致命性大出血的風險，所以該病的治療原則是早診斷、早治療，終止妊娠。現將我院2008年01月～2012年12月診治的69例子宮瘢痕妊娠的資料進行分析，目的是探討經陰道彩色多普勒超聲聯合血β-HCG在子宮瘢痕妊娠早期保守治療中的應用價值。

1資料與方法

1.1一般資料 我院自2008年01月～2012年12月確診子宮瘢痕處妊娠69例，經保守治療成功61例，年齡 27～44歲，其17例經歷2次剖宮產。均有停經史，停經時間36～57d。64例有少量陰道流血，45例伴有輕微腹痛，7例為自行口服米非司酮及米索前列醇后陰道流血，未見妊娠物排出來診，2例為外院誤診早孕，行人工流產后陰道大量流血轉入我院。患者手術方式均為子宮下段橫切口。距上次手術間隔時間11個月～5年。

1.2方法

1.2.1彩超檢查 使用PHILIPS IU22等彩色多普勒超聲診斷儀，常規經陰道檢查。探頭頻率為5～7.5MHz，患者排空膀胱，取截石位，將探頭置于陰道穹隆部作縱、橫、斜切面的掃查，多切面掃查子宮及附件。觀察孕囊或包塊的位置、大小、形態，及其與宮腔、宮頸管、子宮前壁峽部切口的關系。觀察妊娠囊內有無卵黃囊或胎芽及胎心搏動，仔細觀察子宮峽部有無向膀胱方向凸出包塊、妊娠囊及胎芽，測量妊娠囊的大小，妊娠囊與膀胱之間的肌層厚度，測量妊娠囊或病灶與子宮漿膜層的距離，并常規進行彩色多普勒血流成像檢測血流信號，并參照Adler半定量分級（0～3級）。0級：未見明顯血流信號，1級：稀少血流信號（線狀血流少于3支或星點狀血流），2級：短棒狀或條狀血流信號多于3只，3級：豐富血流信號（半環狀血流信號）。記錄阻力指數（resistance index，RI）。

1.2.2血清β-HCG檢測 在應用MTX聯合米非司酮治療前1d，治療后第4.7d應用化學發光免疫法檢測血清β-HCG值，以后檢測1次/w，直至血β-HCG降至正常（2.9mlU/ml）。

2結果

本組子宮瘢痕妊娠患者分為2型：有20例為胚囊型，其中見胚芽博動7例。49例為包塊型。保守治療成功61例，胚囊型15，包塊型46例。其中2例入院時瘢痕妊娠處破裂大出血，即行子宮切除術。另67例行藥物保守治療。治療前包塊或孕囊周邊血流信號0級：7例，1級：36例，2級：17例，3級：8例。RI為0.21-0.56，血清β-HCG102-14000mlU/ml。治療后第4d，根據血流分布情況，阻力指數，血β-HCG分為三組：清宮組，觀察組，手術組，見表1。

清宮組51例，包塊或孕囊大小約1.6-5.0cm，距漿膜層厚度大于3mm，血流信號0～1級，RI較治療前升高，大于0.5，血清β-HCG小于1000mlU/ml下降幅度大于15%。觀察組11例，包塊或孕囊大小約2.0～4.8cm，距漿膜層厚度2～3mm，血流信號1～2級，RI較治療前略升高或持平，血β-HCG持平或輕度升高，升高幅度小于15%。手術組5例，孕囊或包塊大小約2.8～5.0cm，距漿膜層厚度小于2mm，血流信號2～3級，阻力指數明顯降低，小于0.3，血β-HCG明顯升高，大于4000mlU/ml。觀察組繼續行MTX保守治療，9例1w后血流信號減少，RI升高，血β-HCG下降，于彩超監護下行妊娠病灶清除術，1例行病灶局部切除+子宮修補術。保守治療成功組血β-HCG降至正常水平（2.9mlU/ml）時間是10～60d，平均26d，包塊消失時間38～132d，平均65d。

3討論

由于近年來隨剖宮產率的上升，CSP發生率不斷增加。隨著高分辨率超聲診斷儀的發展，超聲在診斷子宮瘢痕妊娠中的地位原來越高，其典型的聲像表現為：①妊娠物位于子宮下段刀口瘢痕處。②峽部飽滿或膨大。③妊娠物與膀胱之間肌壁菲薄或消失。④子宮內無妊娠囊，宮頸內無妊娠囊[4]。超聲檢查無創，經濟，重復性及依從性好，較血β-HCG檢測更為直觀，經陰道彩色多普勒使用高頻探頭，檢查時緊貼陰道穹窿，不僅提供高清晰的二維圖像，及高敏感性的血流圖像，還能應用CDFI及PW技術提供滋養動脈血流參數的客觀指標判斷CSP的胚胎生命力，在CSP藥物保守期間跟蹤隨訪越來越受到臨床重視。β-人絨毛膜促性腺激素水平是臨床診斷CSP的一項重要的血清學指標。它是由絨毛合體滋養細胞合成并分泌的一種糖蛋白，其值高低直接反映妊娠絨毛活性，它的產生與滋養細胞的數量和發育有關，CSP時，由于受精卵著床在子宮瘢痕處，不能形成完好的蛻膜組織，引起供血不足使絨毛發育不良，分泌的β-hCG水平較正常同孕齡宮內妊娠者少，每天上升的幅度也小。正常早孕每48h復查血β-hCG至少升高53%，所以首次測定血β-hCG水平尤其動態觀察其倍數上升關系在CSP診斷治療中起重要的作用，保守治療成功的61例患者，治療過程中血β-hCG有明顯下降。

本組69例CSP患者均在確診后給予系統合理的治療，治療方法根據個體差異采用藥物保守治療加超聲監測下清宮、腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補術、子宮全切術等。經藥物治療，主要使用甲氨喋呤（MTX）、米非司酮，MTX包括全身用藥和局部注射，甲氨蝶呤是抗代謝藥物，通過干擾DNA的合成和細胞分裂，使胚胎死亡。米非司酮是孕激素受體拮抗劑。有較強的抗孕酮的作用，可使絨毛組織及蛻膜壞死、機化，降低絨毛活性和內源性前列腺素釋放，可使宮頸組織膠原纖維降解，宮頸軟化，易于清宮，甚至壞死胚胎自行排出。本組69例CSP患者中，藥物保守治療加超聲監測下清宮61例、腹腔鏡下病灶局部切除+子宮下段瘢痕修補術6例、子宮全切術2例。藥物保守治療加清宮治療成功率占88.4%。本組病例顯示藥物治療前后妊娠物的大小無明顯變化，保守治療成功與其大小無關，與妊娠物與漿膜層的距離密切相關，大于3mm，保守治療成功率高。與妊娠物內部及周邊血流分布、血β-HCG、阻力指數密切相關。且血β-HCG越高，其血流Adler分級越高，阻力指數越低。治療前CSP妊娠物內CDFI顯示血供Adler0級：7例，1級：36例，2級：17例，3級：8例。保守治療成功率分別為100%，100%，88%，25%。其中治療前血供Adler3級的CSP保守治療成功率低，保守成功僅有2例。RI能間接反映局部組織血流的灌注及血流量的情況，其值越低，表示血供越豐富，保守治療成功患者RI較治療前顯著提高。血β-HCG與滋養細胞的數量有關，能直接反映CSP滋養細胞的活性，本組CSP治療前血β-HCG小于1000mlU/ml，保守治療成功率為100%，血β-HCG在1000～2000mlU/ml之間，保守成功率為32%。這表明CSP治療起始血β-HCG值越低，保守治療成功率越高。

超聲檢查無創、簡單、易行，還能應用CDFI及PW技術提供滋養動脈血流參數的客觀指標判斷CSP的胚胎生命力，成為診斷子宮瘢痕妊娠的首選檢查方法，CSP的經陰道彩色多普勒超聲表現與血β-HCG值有相關性，兩者相互印證，取長補短，對預測CSP藥物保守療效有重要的指導意義。

參考文獻：

[1]Jurkovic D， Hillaby K， Woelfer B， et al. First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterine cesarean section scar. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，21（3）：220-7.

[2]Seow KM， Huang LW， Lin YH， et al. Caesarean scar pregnancy：issues in management. Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247-53.

[3]Sew KM， Huang LW， Lin YH， et al. Cesarean scar pregnancy：issues in management[J]. Ultrsound Obstet Gynecol，2004，23（3）：247- 253.

[4]牛紅梅，申潔，鄭莉.超聲診斷剖宮產術后子宮瘢痕妊娠14例臨床分析[J].醫學臨床研究，2010，27（5）：923-924.

編輯/申磊