終末期腎臟病：營養(yǎng)不良、容量負(fù)荷與高血壓的關(guān)系

摘要：營養(yǎng)不良被認(rèn)為是終末期腎臟病患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓是慢性腎臟病最常見的并發(fā)癥。鹽攝入及容量作為兩者的誘因被普遍認(rèn)可，近年來研究提示以鹽攝入及容量為中心，高血壓與營養(yǎng)不良可能存在負(fù)相關(guān)。

關(guān)鍵詞：終末期腎臟病；營養(yǎng)不良；高血壓；鹽攝入與容量；

營養(yǎng)不良和高血壓，作為終末期腎臟病（End-stage kidney disease）常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重的影響其生活質(zhì)量及預(yù)后。在一般人群中，血壓與營養(yǎng)狀態(tài)呈正性相關(guān)[1，2]。但對于慢性腎臟病（Chronic kidney disease）尤其終末期腎臟病患者，容量負(fù)荷過重、持續(xù)微炎癥狀態(tài)、內(nèi)皮功能紊亂、腎胺酶分泌異常等危險(xiǎn)因素似乎改變了兩者間的關(guān)系。近年來的研究提示兩者間可能存在負(fù)性相關(guān)。其中，容量負(fù)荷作為主要原因逐漸被學(xué)者認(rèn)同。本綜述擬對終末期腎臟病患者的營養(yǎng)、容量負(fù)荷和血壓的關(guān)系進(jìn)行闡述。

1 鹽攝入及容量與高血壓的關(guān)系

高血壓是CKD最常見的并發(fā)癥，大量研究表明高血壓與CKD患者的發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)后緊密相關(guān)。目前研究認(rèn)為CKD患者合并高血壓具有多種機(jī)制，其中鹽攝入及細(xì)胞外容量作為終末期腎臟病患者合并高血壓的最重要機(jī)制被普遍認(rèn)可。

正常人鹽攝入量與血壓呈\"S\"型的非線性正相關(guān)。上世紀(jì)70年代末Kawasaki[3]等和Luft[4]等依據(jù)高血壓患者和血壓正常個(gè)體對高鹽攝入的血壓反應(yīng)提出了\"血壓的鹽敏感性\"概念。鹽敏感可定義為相對高鹽攝入所引起的血壓升高，即人群中個(gè)體對鹽的敏感性存在差異。當(dāng)鹽攝入量超過一定值后，人群中\(zhòng)"鹽敏感\(zhòng)"個(gè)體幾乎全部出現(xiàn)高血壓，而\"鹽抵抗\"個(gè)體能很好將過多鹽排出，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定而不出現(xiàn)高血壓，因此高血壓發(fā)生率不再顯著升高[5]。

較之腎功能正常的人群，相同鹽攝入量下，腎衰竭患者對鹽攝入量更敏感。腎功能受損后血漿容量、可交換鈉增加，從而高血壓的發(fā)生率增加[6]。一定程度內(nèi)的腎小球?yàn)V過率下降腎臟排泄鈉鹽的能力尚能保存，持續(xù)的腎小球?yàn)V過率的惡化會影響腎臟的鈉鹽排泄，尤其是終末期腎臟病患者，鹽攝入及容量很大程度上決定了高血壓的發(fā)生。

綜上所述，鹽攝入及容量是CKD患者尤其是終末期腎臟病患者高血壓發(fā)生的最重要的原因之一。

2 鹽攝入及容量與營養(yǎng)不良的關(guān)系

營養(yǎng)不良是終末期腎臟病另一常見的并發(fā)癥，流行病學(xué)顯示國外腹膜透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率為18%～56%，國內(nèi)約為43.2%[7]；鄭智化等[8]以改良定量主觀營養(yǎng)評定表評估血透營養(yǎng)不良發(fā)生率為64.1%。研究表明營養(yǎng)不良是終末期腎臟病患者的獨(dú)立危險(xiǎn)預(yù)測因子。

終末期腎臟病出現(xiàn)營養(yǎng)不良的原因相對比較復(fù)雜，容量負(fù)荷過重是其繼發(fā)營養(yǎng)不良的重要原因之一。①容量超負(fù)荷會引起胃腸道黏膜水腫，直接導(dǎo)致蛋白質(zhì)吸收減少；②胃腸道水腫引起的內(nèi)毒素移位、炎癥因子增加亦會加重營養(yǎng)不良。對于腹膜透析患者，水腫會醫(yī)源性的增加超濾量，超濾量的增加導(dǎo)致蛋白從腹透液直接丟失增加；③高滲透析液使用增多、高濃度葡萄糖經(jīng)腹膜吸收可直接抑制食欲，加重營養(yǎng)不良。

3 營養(yǎng)、容量和血壓的關(guān)系

鹽攝入及容量負(fù)荷是終末期腎臟病患者高血壓的首要原因，亦是營養(yǎng)不良的誘因之一，那么以容量負(fù)荷及鹽攝入為橋梁，血壓與營養(yǎng)是否相聯(lián)系呢，1999年Iannetti， E.[9]等首次研究了血液透析患者營養(yǎng)狀態(tài)-容量-高血壓之間的關(guān)系，他們以生物多頻阻抗分析細(xì)胞外水量、身體總水量評估容量負(fù)荷，非脂肪組織含量 （FFM） 和脂肪室（fat mass）評估營養(yǎng)狀況，結(jié)果顯示透析前收縮壓與身體總水量的百分比、FFM/FAT比呈顯著負(fù)相關(guān)，血壓正常患者上述關(guān)系是微弱且沒有意義的。2004年Salahudeen， A. K等[10]研究了血液透析患者身體質(zhì)量指數(shù)（IBM）與血壓之間的關(guān)系，結(jié)果提示IBM與透析前后的收縮壓、舒張壓均呈微弱的負(fù)性相關(guān)，低體重患者的收縮壓高于高體重患者，服用降壓藥弱化但并不改變兩者之間的關(guān)系。他們認(rèn)為透析間期鹽攝入及水的積累是血壓增高的主要原因；此外，低IBM患者較高IBM患者在透析周期有更大幅度的容量改變，故對交感神經(jīng)的興奮更甚；相類似的，2011年Agarwal R等[11]以腔靜脈直徑指數(shù)等為容量評估工具，把規(guī)律血透患者按照IBM分組，研究其與容量、血壓、左心質(zhì)量指數(shù)以及生存率的關(guān)系，結(jié)果顯示IBM與容量、血壓、左心質(zhì)量指數(shù)、透析早期生存率呈負(fù)相關(guān)，調(diào)整多種變量后仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2011年高血壓雜志發(fā)表評論文章[11]討論血透患者營養(yǎng)狀態(tài)-容量-高血壓之間的關(guān)系，他們認(rèn)為臨床實(shí)踐提示瘦弱的患者有大的容量、更高的血壓以及更大的左心室質(zhì)量指數(shù)，前瞻性的研究有待進(jìn)一步的開展以論證血透患者\(yùn)"營養(yǎng)-容量-血壓\"之間的關(guān)系。

筆者尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于腹透患者\(yùn)"營養(yǎng)-容量-血壓\"的研究。腹膜透析以腹膜作為毒素和水分交換的屏障，其清除毒素、水分持續(xù)且緩慢，對交感神經(jīng)的過度興奮較少。隨著透析齡的延長，腹膜纖維化、高滲腹透液的使用[12]、蛋白質(zhì)丟失以及殘余腎功能喪失等加重，水鈉潴留逐漸加重。一般來說腹透的水鈉潴留、營養(yǎng)不良更甚于血液透析患者。我們有理由相信腹透患者\(yùn)"營養(yǎng)-容量-血壓\"的關(guān)系更為突出。相關(guān)的研究有待開展。

4 結(jié)論

終末期腎臟病患者血壓與營養(yǎng)之間的關(guān)系似乎不同于普通人群。臨床研究顯示以容量為橋梁，高血壓與營養(yǎng)不良是伴行存在的。所以嚴(yán)格管理容量、改善營養(yǎng)狀態(tài)的措施可能有益于終末期腎臟病患者的血壓控制及心血管預(yù)后。

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編輯/哈濤